慢性心衰的試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.慢性心力衰竭最常見(jiàn)的基本病因是（）A.心肌梗死B.高血壓性心臟病C.擴(kuò)張型心肌病D.心臟瓣膜病答案：A。解析：冠心?。òㄐ募」Ｋ溃┦锹孕乃プ畛Ｒ?jiàn)的基本病因，占所有病因的50%以上，其次為高血壓性心臟病、心肌病等。2.慢性心衰患者最常見(jiàn)的誘發(fā)因素是（）A.情緒激動(dòng)B.心律失常C.呼吸道感染D.輸液過(guò)多答案：C。解析：感染（尤其是呼吸道感染）是慢性心衰最常見(jiàn)的誘因，占誘因的60%70%，其他常見(jiàn)誘因包括心律失常（如房顫）、過(guò)度體力消耗、情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)?shù)取?.符合NYHA心功能Ⅲ級(jí)的表現(xiàn)是（）A.日常活動(dòng)無(wú)受限，一般活動(dòng)不引起癥狀B.體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，一般活動(dòng)可引起心衰癥狀C.體力活動(dòng)明顯受限，低于日常活動(dòng)即引起心衰癥狀D.不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有癥狀答案：C。解析：NYHA分級(jí)中，Ⅲ級(jí)為體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起乏力、呼吸困難等癥狀；Ⅱ級(jí)為體力活動(dòng)輕度受限；Ⅳ級(jí)為休息時(shí)仍有癥狀。4.左心衰竭的典型體征是（）A.頸靜脈怒張B.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性C.雙肺底濕啰音D.下肢凹陷性水腫答案：C。解析：左心衰竭以肺循環(huán)淤血為核心，典型體征為雙肺底濕啰音（隨病情加重可波及全肺）；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、下肢水腫為右心衰竭的體循環(huán)淤血表現(xiàn)。5.慢性心衰患者檢測(cè)B型利鈉肽（BNP）的主要臨床意義是（）A.評(píng)估心肌缺血程度B.鑒別心源性與肺源性呼吸困難C.診斷心肌梗死D.判斷心律失常類(lèi)型答案：B。解析：BNP由心室肌細(xì)胞分泌，心衰時(shí)心室壓力增高刺激其釋放，可用于鑒別心源性（BNP升高）與肺源性（BNP正?；蜉p度升高）呼吸困難，同時(shí)可評(píng)估心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后。6.慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）患者首選的利尿劑是（）A.氫氯噻嗪（噻嗪類(lèi)）B.呋塞米（袢利尿劑）C.螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）D.氨苯蝶啶（保鉀利尿劑）答案：B。解析：HFrEF患者存在液體潴留時(shí)，袢利尿劑（如呋塞米）是首選，其利尿作用強(qiáng)，適用于中、重度水腫或腎功能不全患者；噻嗪類(lèi)適用于輕度水腫且腎功能正常者；保鉀利尿劑多與排鉀利尿劑聯(lián)用防低鉀。7.下列藥物中，不屬于慢性心衰“金三角”治療方案的是（）A.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）B.β受體阻滯劑C.醛固酮受體拮抗劑（MRA）D.鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）答案：D。解析：2022年ACC/AHA/HFSA指南將HFrEF的基礎(chǔ)治療更新為“新四聯(lián)”，即SGLT2i+ACEI/ARB/ARNI+β受體阻滯劑+MRA；傳統(tǒng)“金三角”為ACEI+β受體阻滯劑+MRA，SGLT2i為新增核心藥物。8.慢性心衰患者使用洋地黃類(lèi)藥物的主要禁忌證是（）A.竇性心動(dòng)過(guò)速B.心房顫動(dòng)C.預(yù)激綜合征合并房顫D.收縮性心衰合并糖尿病答案：C。解析：洋地黃禁用于預(yù)激綜合征合并房顫（可能加速旁道傳導(dǎo)，誘發(fā)室顫）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無(wú)起搏器保護(hù)時(shí)）、肥厚型心肌?。赡芗又亓鞒龅拦Ｗ瑁环款澃榭焖傩氖衣适瞧溥m應(yīng)證。9.右心衰竭患者出現(xiàn)食欲減退、腹脹的主要原因是（）A.肺淤血導(dǎo)致呼吸功能下降B.體循環(huán)淤血導(dǎo)致胃腸道及肝淤血C.心輸出量減少導(dǎo)致腦供血不足D.低氧血癥導(dǎo)致胃腸黏膜缺氧答案：B。解析：右心衰竭以體循環(huán)淤血為核心，胃腸道淤血可引起食欲減退、腹脹、惡心；肝淤血可致肝大、肝區(qū)疼痛，長(zhǎng)期可發(fā)展為心源性肝硬化。10.慢性心衰患者發(fā)生血栓栓塞的最常見(jiàn)部位是（）A.腦動(dòng)脈B.下肢深靜脈C.冠狀動(dòng)脈D.腎動(dòng)脈答案：B。解析：慢性心衰患者因活動(dòng)減少、靜脈淤血、高凝狀態(tài)，易發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT），脫落可致肺栓塞（PE）；合并房顫時(shí)腦動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加，但整體以DVT最常見(jiàn)。11.射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）的主要病理生理機(jī)制是（）A.心肌收縮力下降B.心室舒張功能障礙C.心臟前負(fù)荷不足D.心臟后負(fù)荷過(guò)重答案：B。解析：HFpEF患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%，核心問(wèn)題是心室舒張期充盈受限（舒張功能障礙），常見(jiàn)于高血壓、老年、肥胖、糖尿病患者。12.慢性心衰患者隨訪時(shí)需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不包括（）A.血鉀B.血肌酐C.肌鈣蛋白D.BNP/NTproBNP答案：C。解析：慢性心衰隨訪需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀，因利尿劑、ACEI等影響）、腎功能（利尿劑可能導(dǎo)致腎灌注不足）、BNP（評(píng)估病情變化）；肌鈣蛋白主要用于急性心肌損傷診斷，非慢性心衰常規(guī)隨訪指標(biāo)。13.下列哪項(xiàng)不屬于慢性心衰的非藥物治療措施（）A.心臟再同步化治療（CRT）B.植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）C.經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)D.靜脈使用硝酸甘油答案：D。解析：非藥物治療包括器械治療（CRT、ICD）、手術(shù)/介入治療（瓣膜修復(fù)/置換、心室輔助裝置）、生活方式干預(yù)等；靜脈硝酸甘油為急性心衰的藥物治療手段。14.慢性心衰患者限制鈉鹽攝入的目標(biāo)是（）A.每日＜2gB.每日＜4gC.每日＜6gD.無(wú)嚴(yán)格限制答案：A。解析：慢性心衰患者需限制鈉鹽攝入以減輕液體潴留，推薦每日＜2g（相當(dāng)于氯化鈉＜5g）；嚴(yán)重心衰或明顯水腫時(shí)需更嚴(yán)格限制（＜1.5g）。15.慢性心衰急性加重時(shí)，最常用的血管擴(kuò)張劑是（）A.酚妥拉明（α受體阻滯劑）B.硝普鈉（動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑）C.硝酸甘油（靜脈為主）D.肼屈嗪（動(dòng)脈擴(kuò)張劑）答案：C。解析：慢性心衰急性加重時(shí)，硝酸甘油（擴(kuò)張靜脈為主，降低前負(fù)荷）是最常用的血管擴(kuò)張劑，適用于合并高血壓或缺血性心臟病者；硝普鈉（動(dòng)靜脈擴(kuò)張）用于嚴(yán)重高血壓或急性二尖瓣反流患者，但需監(jiān)測(cè)氰化物中毒。二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述慢性心力衰竭的基本病因與常見(jiàn)誘因的區(qū)別。答案：基本病因是導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的原發(fā)性疾病，包括：①心肌損害（如心肌梗死、心肌炎）；②心臟負(fù)荷過(guò)重（壓力負(fù)荷：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄；容量負(fù)荷：二尖瓣反流、室間隔缺損）；③心室充盈受限（如縮窄性心包炎、限制型心肌?。ＵT因是促使穩(wěn)定心衰急性加重的因素，常見(jiàn)：①感染（尤其呼吸道感染）；②心律失常（房顫最常見(jiàn)）；③血容量增加（輸液過(guò)多、鈉鹽攝入過(guò)多）；④過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)；⑤治療不當(dāng)（如停用利尿劑、β受體阻滯劑）；⑥其他（貧血、甲亢）。區(qū)別：基本病因是心衰發(fā)生的基礎(chǔ)，誘因是促使病情惡化的觸發(fā)因素。2.簡(jiǎn)述NYHA心功能分級(jí)與ACC/AHA心衰分期的聯(lián)系與區(qū)別。答案：聯(lián)系：均用于評(píng)估心衰嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療。區(qū)別：①NYHA分級(jí)（ⅠⅣ級(jí)）基于患者體力活動(dòng)受限程度（癥狀導(dǎo)向），反映當(dāng)前心功能狀態(tài)；②ACC/AHA分期（AD期）基于心衰發(fā)展階段（病理生理導(dǎo)向）：A期（高危無(wú)結(jié)構(gòu)異常）、B期（有結(jié)構(gòu)異常無(wú)癥）、C期（有癥狀）、D期（終末期）。例如，B期患者可能NYHAⅠ級(jí)（無(wú)癥狀），C期對(duì)應(yīng)NYHAⅡⅣ級(jí)。3.對(duì)比左心衰竭與右心衰竭的主要臨床表現(xiàn)。答案：左心衰竭（肺循環(huán)淤血）：癥狀：呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸）、咳嗽（白色泡沫痰，急性肺水腫時(shí)粉紅色泡沫痰）、乏力、少尿；體征：雙肺濕啰音（肺底至全肺）、舒張期奔馬律、交替脈。右心衰竭（體循環(huán)淤血）：癥狀：腹脹、食欲減退（胃腸淤血）、肝區(qū)疼痛（肝淤血）、下肢水腫；體征：頸靜脈怒張（肝頸靜脈回流征陽(yáng)性）、肝大、下肢凹陷性水腫、胸腔積液（右側(cè)多見(jiàn)）、三尖瓣反流性雜音。全心衰竭：左、右心衰表現(xiàn)并存，若右心衰繼發(fā)于左心衰，因右心輸出量減少，肺淤血癥狀可減輕。4.簡(jiǎn)述慢性HFrEF的藥物治療原則及“新四聯(lián)”方案的具體內(nèi)容。答案：治療原則：①消除誘因，治療原發(fā)??；②改善癥狀（利尿、擴(kuò)血管）；③抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活（延緩心室重構(gòu)）；④降低死亡率（使用改善預(yù)后藥物）?！靶滤穆?lián)”方案（2022指南）：①SGLT2i（如達(dá)格列凈、恩格列凈）：無(wú)論是否合并糖尿病，均為HFrEF一線用藥，可降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)；②腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）：首選血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，如沙庫(kù)巴曲纈沙坦），次選ACEI（如依那普利）或ARB（如纈沙坦）；③β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片、卡維地洛）：從小劑量起始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量；④醛固酮受體拮抗劑（MRA，如螺內(nèi)酯、依普利酮）：用于NYHAⅡⅣ級(jí)患者，需監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。5.簡(jiǎn)述利尿劑在慢性心衰中的應(yīng)用注意事項(xiàng)。答案：①根據(jù)液體潴留程度選擇：輕度水腫用噻嗪類(lèi)（氫氯噻嗪），中重度或腎功能不全用袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米）；②避免過(guò)度利尿：可能導(dǎo)致低血容量（血壓下降、腎前性腎損傷）或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）；③監(jiān)測(cè)血鉀：排鉀利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）需與保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）聯(lián)用，或補(bǔ)充氯化鉀；④長(zhǎng)期使用需間歇給藥（如隔日或每周34次），避免耐藥；⑤心衰穩(wěn)定后可嘗試減少劑量，但需維持干體重（無(wú)液體潴留體征）；⑥低血壓、血肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dL）時(shí)慎用袢利尿劑，嚴(yán)重腎功能不全（eGFR＜30ml/min）需增加劑量或血液濾過(guò)。三、病例分析題（共30分）患者男性，72歲，因“活動(dòng)后氣促3年，加重伴夜間不能平臥1周”入院。既往有高血壓病史15年（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史10年（口服二甲雙胍，血糖控制可）。查體：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP150/90mmHg；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)韌，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：NTproBNP8500pg/mL（正常＜300），血常規(guī)：Hb120g/L，WBC7.8×10?/L；血生化：K?3.5mmol/L，Scr130μmol/L（基線110μmol/L），空腹血糖6.8mmol/L；心電圖：房顫心律，心室率102次/分，左心室高電壓；心臟超聲：左室舒張末內(nèi)徑60mm（正常3555mm），LVEF35%，二尖瓣中度反流，室間隔厚度12mm（正常＜11mm）。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)（10分）。2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷（8分）。3.提出具體的治療方案（12分）。答案：1.初步診斷：①慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭（HFrEF），NYHA心功能Ⅳ級(jí)；②高血壓性心臟?。ㄗ笮氖覕U(kuò)大、室間隔增厚）；③持續(xù)性心房顫動(dòng)（快速心室率）；④2型糖尿病；⑤低鉀血癥（血鉀3.5mmol/L）。診斷依據(jù)：①慢性心衰：活動(dòng)后氣促3年，加重伴夜間不能平臥（端坐呼吸）；雙肺底濕啰音（肺淤血）、頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫（體循環(huán)淤血）；NTproBNP顯著升高（8500pg/mL）；心臟超聲LVEF35%（HFrEF）。②NYHAⅣ級(jí)：不能平臥（休息時(shí)亦有癥狀）。③高血壓性心臟?。洪L(zhǎng)期高血壓病史，心臟超聲示左室擴(kuò)大、室間隔增厚（左室肥厚）。④持續(xù)性房顫：心電圖示房顫心律，心室率102次/分，心音強(qiáng)弱不等。⑤低鉀血癥：血鉀3.5mmol/L（正常3.55.0mmol/L）。2.鑒別診斷：①慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重：多有長(zhǎng)期吸煙史、慢性咳嗽咳痰，肺功能提示阻塞性通氣障礙，BNP正?；蜉p度升高；該患者有高血壓病史、心臟擴(kuò)大、LVEF降低，BNP顯著升高，支持心衰。②心包積液：可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、水腫，但心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心包積液無(wú)回聲區(qū)，該患者心界向左下擴(kuò)大（左室增大），超聲無(wú)積液，可排除。③肝硬化：有肝大、腹水、下肢水腫，但無(wú)頸靜脈怒張（除非合并布加綜合征），肝功能異常（如白蛋白降低、膽紅素升高），該患者肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（右心衰竭特征），肝功能未提示明顯異常，可鑒別。④肺血栓栓塞癥（PTE）：突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血，D二聚體升高，CT肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)充盈缺損；該患者癥狀慢性進(jìn)展，無(wú)胸痛、咯血，D二聚體未升高（血常規(guī)無(wú)提示），不支持。3.治療方案：（1）一般治療：①體位：半臥位，減少回心血量；②限鹽限水：每日鈉鹽＜2g，液體入量＜1.5L（根據(jù)尿量調(diào)整）；③監(jiān)測(cè)：每日體重（目標(biāo)每日減少0.51kg）、出入量、心率、血壓、血鉀、腎功能。（2）藥物治療：①利尿劑：呋塞米20mg靜脈注射（根