2025年麻醉試題大題及答案1.患者男性，72歲，體重68kg，因“上腹痛伴納差3月”入院，診斷為胃竇腺癌，擬行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。既往史：高血壓病史15年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130140/7080mmHg）；冠心病史8年（陳舊性前壁心肌梗死，長期服用阿司匹林100mgqd、美托洛爾25mgbid，近半年活動后無胸悶胸痛，平板運動試驗陰性）；2型糖尿病史10年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖67mmol/L，餐后2小時89mmol/L）；吸煙史40年（20支/日），已戒3年；肺功能提示FEV1/FVC=68%，F(xiàn)EV1=2.1L（預(yù)計值75%）。問題：（1）該患者術(shù)前麻醉風(fēng)險評估的重點有哪些？需完善哪些關(guān)鍵檢查？（2）選擇何種麻醉方式？簡述理由及術(shù)中監(jiān)測要點。（3）術(shù)中循環(huán)管理的核心目標(biāo)是什么？需警惕哪些并發(fā)癥？（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛方案如何設(shè)計？需注意哪些特殊問題？答案：（1）術(shù)前風(fēng)險評估重點：①心血管系統(tǒng)：冠心病病史（陳舊性心梗）、長期β受體阻滯劑使用（美托洛爾）、需評估心功能（活動耐量、平板試驗結(jié)果）及圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險；②呼吸系統(tǒng)：長期吸煙史、肺功能提示輕中度阻塞性通氣功能障礙（FEV1占預(yù)計值75%），需評估術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險；③代謝系統(tǒng)：糖尿病控制情況（空腹及餐后血糖）、二甲雙胍對腎功能的影響（需查肌酐）；④凝血功能：長期阿司匹林使用（需確認(rèn)停藥時間，本例未提及停藥，需評估血小板功能）；⑤老年相關(guān)器官功能衰退（肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）。關(guān)鍵檢查：需補充NTproBNP、超聲心動圖（評估左室射血分?jǐn)?shù)、室壁運動）、動脈血氣分析（評估氧合及酸堿狀態(tài)）、血小板聚集功能（因阿司匹林影響）、血肌酐（評估二甲雙胍使用安全性）。（2）麻醉方式選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉（T89間隙）。理由：腹腔鏡手術(shù)需CO2氣腹（增加腹內(nèi)壓及氣道壓），全身麻醉可確保氣道控制及足夠肌松；聯(lián)合硬膜外可提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛（減少阿片類藥物用量，降低肺部并發(fā)癥），同時通過阻斷交感神經(jīng)改善心肌氧供需平衡（冠心病患者獲益）。術(shù)中監(jiān)測要點：基本監(jiān)測（ECG、SpO2、NIBP、PETCO2、體溫、BIS）；有創(chuàng)監(jiān)測（橈動脈置管持續(xù)血壓監(jiān)測，因氣腹可能影響NIBP準(zhǔn)確性；中心靜脈置管監(jiān)測CVP，指導(dǎo)液體管理）；特殊監(jiān)測（肌松監(jiān)測，避免肌松藥過量；呼氣末CO2監(jiān)測，警惕高碳酸血癥及氣栓；血氣分析，動態(tài)評估酸堿、電解質(zhì)及乳酸水平）。（3）循環(huán)管理核心目標(biāo)：維持心肌氧供需平衡（心率5070次/分，避免心動過速增加心肌耗氧；血壓維持基礎(chǔ)值±20%，收縮壓＜90mmHg或＞160mmHg均可能誘發(fā)心肌缺血）。需警惕并發(fā)癥：①心肌缺血（ECGSTT改變、肌鈣蛋白升高）；②CO2氣腹導(dǎo)致的高碳酸血癥（刺激交感神經(jīng)，增加心率及血壓）；③氣腹壓過高（＞15mmHg）影響靜脈回流，導(dǎo)致CVP升高、心輸出量下降；④老年患者對容量變化敏感（容量不足易致低血壓，容量過負(fù)荷易誘發(fā)心衰）。（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：采用多模式鎮(zhèn)痛。①硬膜外鎮(zhèn)痛（0.15%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼，背景劑量5ml/h，PCA劑量3ml/次，鎖定時間15min）；②靜脈輔助（對乙酰氨基酚1gq6h，必要時加用氟比洛芬酯50mgq12h）；③阿片類藥物滴定（如舒芬太尼1020μgPCA，避免過量）。注意問題：①老年患者硬膜外藥物擴散可能更廣泛，需降低初始濃度及劑量，警惕低血壓；②糖尿病患者神經(jīng)末梢敏感性下降，需動態(tài)評估鎮(zhèn)痛效果（避免鎮(zhèn)痛不足或過量）；③長期使用美托洛爾可能影響阿片類藥物代謝（需注意呼吸抑制風(fēng)險）；④術(shù)后早期拔除胃管前避免口服藥物，優(yōu)先選擇靜脈或經(jīng)皮給藥。2.患者女性，28歲，G2P1，孕38+2周，因“血壓升高伴頭痛1周”急診入院，診斷為重度子癇前期（血壓170/110mmHg，尿蛋白3+，血小板90×10?/L，肝酶ALT85U/L），擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。問題：（1）術(shù)前需緊急處理的關(guān)鍵措施有哪些？（2）選擇椎管內(nèi)麻醉還是全身麻醉？簡述理由及注意事項。（3）術(shù)中血壓控制的目標(biāo)范圍是多少？可選用哪些藥物？（4）胎兒娩出后需警惕哪些并發(fā)癥？如何處理？答案：（1）術(shù)前緊急處理：①控制血壓（目標(biāo)收縮壓140160mmHg，舒張壓90105mmHg，避免過低影響子宮胎盤灌注），首選拉貝洛爾（2040mg靜脈注射，最大劑量220mg）或尼卡地平（15μg/kg/min靜脈泵注）；②預(yù)防子癇（硫酸鎂負(fù)荷劑量46g靜脈注射，維持12g/h）；③改善凝血功能（血小板＜100×10?/L時，備血小板懸液；若存在DIC傾向，補充FFP及冷沉淀）；④評估胎兒狀態(tài)（胎心監(jiān)護，若出現(xiàn)晚期減速或變異減速需加速手術(shù)）；⑤禁食（雖為急診，仍需給予H2受體阻滯劑（如雷尼替丁50mg靜脈注射）減少胃酸分泌，降低誤吸風(fēng)險）。（2）麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合或硬膜外），但需綜合評估禁忌：患者血小板90×10?/L（接近椎管內(nèi)麻醉禁忌下限100×10?/L），若凝血功能正常（PT/APTT無延長）、無明顯出血傾向，可在超聲引導(dǎo)下謹(jǐn)慎實施。理由：椎管內(nèi)麻醉可避免全身麻醉的氣管插管應(yīng)激（可能升高血壓），且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好（降低產(chǎn)后子癇風(fēng)險）。注意事項：①穿刺前確認(rèn)血小板計數(shù)及凝血功能（若血小板＜75×10?/L或PT延長＞3秒，改全身麻醉）；②穿刺時避免反復(fù)操作（減少硬膜外血腫風(fēng)險）；③局麻藥選擇低濃度（0.5%布比卡因22.5ml腰麻），避免低血壓（預(yù)充晶體液5001000ml，或使用去氧腎上腺素預(yù)防性泵注0.51μg/kg/min）；④密切監(jiān)測血壓（每2分鐘一次），若收縮壓＜100mmHg，立即靜脈注射去氧腎上腺素50100μg。（3）術(shù)中血壓控制目標(biāo)：收縮壓140160mmHg，舒張壓90105mmHg。降壓藥物選擇：①拉貝洛爾（靜脈注射510mg，可重復(fù)）；②尼卡地平（0.52μg/kg/min泵注）；③硝酸甘油（520μg/min泵注，注意大劑量可能減少子宮血流）；避免使用ACEI或ARB（可能導(dǎo)致胎兒腎功能損傷）。（4）胎兒娩出后需警惕：①產(chǎn)后出血（子癇前期患者子宮收縮乏力風(fēng)險高）：立即使用縮宮素10U靜脈注射+10U靜脈維持，若無效加用卡貝縮宮素100μg靜脈注射或米索前列醇400μg直腸給藥；②子癇發(fā)作（硫酸鎂需持續(xù)輸注至術(shù)后24小時）；③凝血功能惡化（監(jiān)測血紅蛋白、血小板、PT/APTT，必要時輸注血制品）；④急性左心衰（因妊娠期血容量增加，術(shù)后回心血量驟增）：若出現(xiàn)呼吸困難、肺底濕啰音，給予呋塞米2040mg靜脈注射，限制液體入量。3.患者男性，35歲，體重75kg，因“右股骨骨折”擬行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。既往體健，無手術(shù)麻醉史。誘導(dǎo)前生命體征：HR85次/分，BP125/75mmHg，SpO298%。誘導(dǎo)用藥：丙泊酚150mg、舒芬太尼20μg、羅庫溴銨50mg，快速順序誘導(dǎo)插管成功。麻醉維持：七氟烷（23%）+瑞芬太尼（0.15μg/kg/min）+羅庫溴銨間斷注射。手術(shù)開始30分鐘后，發(fā)現(xiàn)PETCO2進行性升高（從35mmHg升至50mmHg），HR增快至110次/分，BP140/90mmHg，體溫38.5℃（術(shù)前36.8℃），肌松監(jiān)測顯示TOF無恢復(fù)（已給予羅庫溴銨15mg）。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（2）簡述診斷依據(jù)及緊急處理流程。（3）后續(xù)需監(jiān)測哪些指標(biāo)？如何預(yù)防復(fù)發(fā)？答案：（1）最可能診斷：惡性高熱（MH）。需鑒別疾?。孩贁⊙Y（起病較緩，多有感染灶，白細胞升高）；②甲狀腺危象（有甲亢病史，T3/T4升高）；③神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（有抗精神病藥物使用史，肌強直、意識障礙）；④CO2蓄積（因氣腹或通氣不足，調(diào)整潮氣量后PETCO2可下降）；⑤局麻藥中毒（有局麻藥注射史，抽搐、心律失常）。（2）診斷依據(jù)：①誘因（吸入七氟烷+去極化肌松藥？但本例使用羅庫溴銨（非去極化），可能患者為MH易感體質(zhì)，七氟烷仍可觸發(fā)）；②臨床表現(xiàn)（PETCO2驟升、心動過速、體溫快速升高（30分鐘內(nèi)升高1.7℃）、肌松藥抵抗（TOF無恢復(fù)，因肌肉持續(xù)強直消耗ATP））；③輔助檢查（血氣分析提示代謝性酸中毒（BE5mmol/L）、高鉀血癥（K+5.5mmol/L））。緊急處理流程：①立即停用所有觸發(fā)藥物（七氟烷，更換麻醉機回路及鈉石灰）；②過度通氣（純氧，潮氣量1015ml/kg，頻率1520次/分，目標(biāo)PETCO22530mmHg）；③靜脈注射丹曲林（首劑2.5mg/kg，即75kg×2.5=187.5mg，稀釋后緩慢注射，若癥狀無改善，每5分鐘重復(fù)，最大劑量10mg/kg）；④降溫（冰袋置于大血管處，冰鹽水（4℃）灌胃/膀胱/腹腔（腹腔手術(shù)可直接沖洗），若體溫＞41℃，使用血管內(nèi)降溫導(dǎo)管）；⑤糾正酸中毒（碳酸氫鈉12mmol/kg靜脈注射，根據(jù)血氣調(diào)整）；⑥處理高鉀血癥（葡萄糖10%+胰島素0.1U/kg靜脈滴注，10%葡萄糖酸鈣12g緩慢注射）；⑦維持循環(huán)（若出現(xiàn)心律失常，利多卡因12mg/kg靜脈注射，避免使用鈣通道阻滯劑（可能增強丹曲林作用））；⑧聯(lián)系血庫備冰紅細胞（因高熱可能導(dǎo)致溶血）。（3）后續(xù)監(jiān)測指標(biāo)：①體溫（每15分鐘1次，直至正常后24小時）；②動脈血氣（每30分鐘1次，監(jiān)測酸堿、電解質(zhì)、乳酸）；③肌酸激酶（CK，每46小時1次，峰值可能在2448小時，警惕橫紋肌溶解）；④腎功能（血肌酐、尿量，維持尿量＞2ml/kg/h，必要時呋塞米或甘露醇）；⑤凝血功能（PT/APTT、纖維蛋白原，DIC風(fēng)險）。預(yù)防復(fù)發(fā)：①告知患者及家屬MH病史，避免未來使用揮發(fā)性麻醉藥及琥珀膽堿；②建議至MH中心行肌肉收縮試驗（咖啡因氟烷試驗）明確診斷；③家族成員需進行遺傳篩查（RYR1基因突變檢測）。4.患者女性，50歲，因“左肱骨骨折”擬行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，要求神經(jīng)阻滯麻醉。查體：左上肢活動受限，無神經(jīng)損傷體征。超聲評估顯示左側(cè)肌間溝處臂叢神經(jīng)呈高回聲束狀結(jié)構(gòu)，周圍可見頸內(nèi)靜脈及椎動脈。問題：（1）超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的操作步驟及關(guān)鍵要點。（2）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？如何預(yù)防及處理？（3）若阻滯效果不全，需考慮哪些原因？答案：（1）操作步驟：①患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩下墊薄枕，暴露頸部；②高頻線陣探頭（815MHz）置于胸鎖乳突肌后緣，平環(huán)狀軟骨水平（C6橫突水平），掃描至顯示“三葉草征”（前中斜角肌間，臂叢神經(jīng)（上干）呈圓形/橢圓形高回聲結(jié)構(gòu)，周圍低回聲為脂肪）；③調(diào)整探頭方向，確認(rèn)頸內(nèi)靜脈（位于前斜角肌內(nèi)側(cè)，無搏動）、椎動脈（前斜角肌深面，搏動性）；④皮膚消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤；⑤采用平面內(nèi)技術(shù)（探頭長軸與穿刺針平行），穿刺針從探頭外側(cè)進針，沿肌間溝方向推進，直至針尖到達神經(jīng)周圍（超聲下可見針尾強回聲，針尖位于神經(jīng)旁）；⑥回抽無血、無腦脊液后，注射局麻藥（0.5%羅哌卡因2025ml，或1.5%利多卡因+0.5%布比卡因混合液20ml），觀察局麻藥擴散（環(huán)繞神經(jīng)周圍，呈低回聲）。關(guān)鍵要點：①避免神經(jīng)內(nèi)注射（超聲下可見神經(jīng)束膜隆起，患者訴電擊感時立即退針）；②區(qū)分血管（椎動脈搏動性血流，可通過彩色多普勒確認(rèn)）；③控制進針深度（避免穿破胸膜頂，肌間溝入路氣胸發(fā)生率約0.51%）；④老年患者神經(jīng)周圍間隙可能狹窄，需減少局麻藥劑量（1520ml）。（2）并發(fā)癥及處理：①局麻藥中毒（頭暈、口周麻木、抽搐）：立即停止注射，面罩給氧，若抽搐給予丙泊酚12mg/kg，嚴(yán)重心律失常（室顫）使用脂質(zhì)乳劑（20%脂肪乳1.5ml/kg靜脈注射，隨后0.25ml/kg/min維持）；②氣胸（穿刺后胸痛、呼吸困難、SpO2下降）：立即停止操作，行胸部X線或超聲確認(rèn)，小量氣胸（＜20%）觀察，大量氣胸需胸腔閉式引流；③膈神經(jīng)阻滯（同側(cè)膈肌運動減弱，呼吸困難）：多見于肌間溝入路（膈神經(jīng)來自C35，與臂叢相鄰），需吸氧，嚴(yán)重時輔助通氣；④喉返神經(jīng)阻滯（聲音嘶啞、飲水嗆咳）：無需特殊處理，局麻藥代謝后自行恢復(fù)；⑤霍納綜合征（上瞼下垂、瞳孔縮小、面部無汗）：因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，無需處理。預(yù)防措施：超聲實時監(jiān)控針尖位置，使用神經(jīng)刺激儀（目標(biāo)為誘發(fā)前臂/手部肌肉收縮，電流＜0.5mA），控制局麻藥劑量（羅哌卡因最大劑量2mg/kg，利多卡因4mg/kg）。（3）阻滯效果不全的原因：①局麻藥擴散不佳（針尖位置偏離神經(jīng)叢，如位于前斜角肌或中斜角肌內(nèi)）；②神經(jīng)變異（臂叢神經(jīng)分支高位或低位走行）；③患者因素（肥胖、局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，如既往手術(shù)瘢痕）；④局麻藥濃度/劑量不足（老年或低體重患者需調(diào)整劑量）；⑤操作時間短（羅哌卡因起效時間2030分鐘，需等待足夠時間）。5.患者男性，45歲，體重70kg，因“車禍致多發(fā)傷”急診入院，診斷：①脾破裂；②左股骨干骨折；③失血性休克（血壓75/40mmHg，HR135次/分，意識模糊，皮膚濕冷）。擬急診行剖腹探查+脾切除術(shù)。問題：（1）術(shù)前需快速完成的評估及復(fù)蘇措施有哪些？（2）選擇何種麻醉誘導(dǎo)方式？簡述藥物選擇及注意事項。（3）術(shù)中液體復(fù)蘇的目標(biāo)是什么？如何選擇液體種類？（4）若術(shù)中出現(xiàn)“創(chuàng)傷性凝血病”，需如何處理？答案：（1）術(shù)前評估及復(fù)蘇：①快速評估（ABC原則：氣道（無梗阻）、呼吸（頻率28次/分，雙肺呼吸音清）、循環(huán)（血壓75/40mmHg，CVP3mmHg））；②失血量估計（收縮壓＜90mmHg、HR＞120次/分，失血量約3040%血容量（15002000ml））；③實驗室檢查（急查血常規(guī)、凝血功能、血氣（pH7.25，BE8mmol/L，乳酸5.2mmol/L）、電解質(zhì)（K+3.8mmol/L））；④復(fù)蘇措施（建立2條大口徑靜脈通路（1416G），快速輸注晶體液（乳酸林格液1000ml×2），同時備紅細胞懸液6U、FFP400ml、血小板1個治療量）；⑤控制出血（加壓包扎左大腿傷口，避免搬動加重骨折出血）。（2）麻醉誘導(dǎo)方式：快速順序誘導(dǎo)（RSI）。藥物選擇：①誘導(dǎo)藥：氯胺酮12mg/kg（70140mg，因患者休克，可降低劑量至0.51mg/kg即3570mg，維持循環(huán)穩(wěn)定）；②肌松藥：琥珀膽堿11.5mg/kg（70105mg，起效快，若存在高鉀風(fēng)險（如擠壓傷＞6小時），改用羅庫溴銨1.2mg/kg（84mg）+預(yù)給量（0.06mg/kg羅庫溴銨3分鐘前注射）；③注意事項：環(huán)狀軟骨加壓（Sellick手法）防止胃內(nèi)