藥物性肝損傷臨床診治策略與進(jìn)展2025肝臟是人體中最大的代謝器官，所有進(jìn)入人入，都需要經(jīng)過肝臟(肝細(xì)胞)的代謝，才能各奔東西，去到它們該去的地方，同時(shí)肝臟更是體內(nèi)最大的加工廠，許多胞加工合成而產(chǎn)生，所以，肝臟不僅是人體體內(nèi)不可替代的加工廠；如此重要的器官卻也床醫(yī)師，我們不應(yīng)該在這片茂密的大森林里“迷路”,應(yīng)該清晰地認(rèn)識(shí)到藥物性肝損傷常常是肝損害的觸發(fā)和突發(fā)加重的重要因素之一(板機(jī)樣效應(yīng))。肝臟損傷的潛在因素包括：嗜肝病毒(甲、乙、丙、丁、戊等);酒精及體內(nèi)代謝紊亂；藥物及相關(guān)物質(zhì)(藥物、食品添加劑、中草藥、保健品、化學(xué)品、動(dòng)物內(nèi)臟、植物、造影劑等);自身免疫性(自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、重疊綜合征、IgG4相關(guān)性疾病等);妊娠(妊娠特異性肝病、妊娠合并肝病);肝細(xì)胞遺傳性缺陷(結(jié)構(gòu)缺陷、代謝酶缺陷等);肝臟缺血缺氧(包括手術(shù)結(jié)扎再開放、休克等),長期缺乏營養(yǎng)物質(zhì)(長期胃腸內(nèi)營養(yǎng)等);其他(系統(tǒng)性結(jié)締組許多輕度藥物性肝損傷患者可以無任何臨床 瘤的靶免藥ICIs等)常規(guī)監(jiān)測肝細(xì)胞損害的血清學(xué)指標(biāo)(ALT,膽紅素等)目前進(jìn)展不大，依然是通過傳統(tǒng)的6大主要途徑導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞，甚至是死亡，或加速肝細(xì)胞的凋亡；但筆者在臨床肝損傷患者后，深深感受到敏感藥物是通過機(jī)制如下：(1)膜結(jié)構(gòu)破壞；(2)微管破壞膽汁分泌障礙；(3)加合物形成影響肝細(xì)胞器代謝功能；(4)經(jīng)代謝成為抗原；(5)TNF-a、Fas受體凋亡；(6)β氧化/呼吸鏈酶抑制線粒體DNA損傷。而目前對(duì)于肝細(xì)胞線粒體受損受到更多研究者的關(guān)注，基礎(chǔ)研究也更多；藥肝診斷除了有肝細(xì)胞破壞的血清學(xué)指標(biāo)升高(ALT、膽紅素等)之外，害的時(shí)序性以及它們之間的關(guān)聯(lián)度，這一點(diǎn)非常重要，同時(shí)，用藥史不只局限于藥物，還應(yīng)重視其他可能因素，如保健品，化工用品接觸史(染發(fā)劑，止汗劑，揮發(fā)性粘貼劑，家庭裝修等),食品添加劑，中草藥，藥酒，動(dòng)物內(nèi)臟或植物服用史等等；一尾即療效，要治療效果來進(jìn)一步反證，總體來說藥物性肝損傷患者大多數(shù)療效顯著;若是效果不理想，還應(yīng)進(jìn)一步排除其他肝損傷的原因。筆者的個(gè)人臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，單一因素的藥肝診治應(yīng)該并不困難，更難更多的是多因多病疊加肝損傷的診療，尤其是目前臨床高度?？苹臓顩r下，這種情況尤為突出，而藥物性肝損傷是最常見的混合因素之一，多數(shù)情況下常常被忽略。對(duì)于多因多病疊加肝損傷的診療，及時(shí)甄別出主要因素是治療成敗的關(guān)鍵所在。為了臨床上更好地甄別主次因素，筆者建議把多因多病疊加肝損傷分為以下三型(依據(jù)肝臟損害因素的來源分型，僅供臨床醫(yī)師參考):(1)多因累積型，如甲亢患者合并肝損傷，肝損傷因素可以是甲狀腺素；也可以是治療甲亢藥物所致；或者是患者同時(shí)合并乙肝、酒肝，脂肪肝、自免肝等的肝損傷；或者甲亢和肝損傷都是藥物引起(如用干擾素后出現(xiàn)甲亢，治療甲亢藥物又致肝損傷等)。(2)多病疊加型，如乙肝、酒肝+藥肝；乙肝、脂肪肝+藥肝；自免肝、乙肝+藥肝；血管內(nèi)溶血、乙肝+藥肝等。(3)繼發(fā)受累型，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡肝+藥肝+乙肝活動(dòng)；妊娠相關(guān)肝損傷+乙肝活動(dòng)+藥肝；乙肝，腹部手術(shù)+缺血性肝損傷；COPD右心衰肝損傷+乙肝+藥肝；膿毒血癥肝損傷+藥肝+乙肝等等。診療關(guān)鍵是及時(shí)甄別主次因素，先易(療效確切，如藥肝先處理)后難；區(qū)別輕重緩急很重要。五、肝損傷的綜合治療原則肝損傷患者的治療原則要堅(jiān)持：能不用藥，就不用藥，或少用藥；用藥盡病毒肝(加強(qiáng)抗病毒);藥肝(停用有關(guān)藥物);酒肝(戒酒);孕肝(適1.減緩肝細(xì)胞損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)、再1.促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，改善其功能：肝損傷治療藥物(傳統(tǒng)的護(hù)肝藥)3.干細(xì)胞治療肝病類型繁多，其中，藥物性肝損傷發(fā)生率呈現(xiàn)不斷攀升趨勢，藥肝表現(xiàn)形形色色，而且是無處不在；但藥肝又是可防可治的疾病，需要臨床醫(yī)師和患者共同提高對(duì)藥肝的認(rèn)識(shí)，這一點(diǎn)非常重要。多因多病疊加的復(fù)雜疑難肝病在逐年增加，及時(shí)甄別其主要病因是治療成藥肝是其中最多見的主要病因之一，卻又是最可控和