頸部脊髓功能損傷C7查房一、前言頸部脊髓損傷是一種嚴重的創(chuàng)傷性疾病，可導致患者出現(xiàn)肢體癱瘓、感覺障礙等嚴重后果，給患者及其家庭帶來沉重的負擔。C7節(jié)段的脊髓損傷在臨床上較為常見，其損傷后的護理和康復(fù)對于患者的預(yù)后至關(guān)重要。本次查房旨在對一位頸部脊髓功能損傷C7的患者進行全面的評估和討論，以制定更加科學、有效的護理方案，提高患者的生活質(zhì)量。二、病例介紹患者，男性，35歲，因高處墜落傷致頸部疼痛、活動受限伴四肢無力3小時入院。入院時患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，頸部壓痛明顯，C7棘突處壓痛尤甚，雙上肢肌力0級，雙下肢肌力1級，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射消失，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射未引出，雙側(cè)上肢及上胸部皮膚感覺減退。頸椎MRI示C7椎體骨折并脊髓損傷。入院后完善相關(guān)檢查，在全麻下行頸椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。目前患者術(shù)后第10天，病情相對穩(wěn)定，但仍存在嚴重的肢體功能障礙。三、護理評估1.一般情況：患者生命體征平穩(wěn)，體溫正常，心率78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。2.意識狀態(tài)：神志清楚，對答切題，能配合各項護理操作。3.肢體功能：雙上肢肌力0級，無法自主活動；雙下肢肌力1級，僅能在床上輕微移動。4.感覺功能：雙側(cè)上肢及上胸部皮膚感覺減退，對疼痛、溫度等刺激反應(yīng)遲鈍。5.心理狀態(tài)：患者因肢體功能障礙，對康復(fù)前景感到擔憂，情緒較為低落，缺乏康復(fù)的信心。6.日常生活能力：完全依賴他人照顧，日常生活如洗漱、進食、穿衣等均需協(xié)助。四、護理診斷1.軀體活動障礙：與頸部脊髓損傷導致肢體肌力下降有關(guān)。2.感知覺紊亂：與脊髓損傷導致的感覺功能障礙有關(guān)。3.焦慮：與肢體功能恢復(fù)緩慢及對康復(fù)前景擔憂有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等。五、護理目標與措施1.軀體活動障礙-護理目標：通過康復(fù)訓練，逐步提高患者肢體肌力，改善肢體活動功能。-護理措施-良肢位擺放：保持患者肢體處于功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。定時協(xié)助患者翻身，每2小時1次，避免長時間壓迫同一部位。-關(guān)節(jié)活動度訓練：每天對患者的四肢關(guān)節(jié)進行被動活動，每個關(guān)節(jié)活動10-15次，活動范圍由小到大，循序漸進，以防止關(guān)節(jié)僵硬。-肌力訓練：待患者病情穩(wěn)定后，開始進行肌肉等長收縮訓練，如雙上肢的肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮，雙下肢的股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮，每次收縮持續(xù)5-10秒，重復(fù)10-15次，每天3-4組。隨著患者肌力的恢復(fù)，逐漸增加訓練強度，如進行助力運動、主動運動等。2.感知覺紊亂-護理目標：提高患者對感覺障礙部位的感知能力，預(yù)防因感覺缺失導致的意外傷害。-護理措施-感覺訓練：使用不同質(zhì)地的物品，如毛巾、砂紙、棉球等，輕輕擦拭患者感覺減退的部位，刺激其感覺神經(jīng)，每天2-3次，每次10-15分鐘。-保護感覺障礙部位：告知患者及家屬注意保護感覺減退的肢體，避免燙傷、凍傷、擦傷等意外傷害。在使用熱水袋、冰袋時，要嚴格控制溫度，并加用防護套。3.焦慮-護理目標：緩解患者焦慮情緒，增強其康復(fù)信心。-護理措施-心理支持：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予關(guān)心和安慰，讓患者感受到醫(yī)護人員的支持和鼓勵。-康復(fù)知識教育：向患者詳細介紹脊髓損傷的康復(fù)過程、治療方法及預(yù)后情況，讓患者了解康復(fù)的進展和效果，增強其康復(fù)的信心。-鼓勵家屬參與：指導家屬多陪伴患者，給予情感支持，鼓勵患者積極配合康復(fù)治療。同時，讓家屬參與到康復(fù)訓練中，提高患者的依從性。4.潛在并發(fā)癥-壓瘡-護理目標：預(yù)防壓瘡的發(fā)生。-護理措施：保持患者皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭身體，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。使用減壓床墊、氣墊床等，減輕局部壓力。對骨隆突處如骶尾部、足跟、肘部等，定時進行按摩，促進血液循環(huán)。-肺部感染-護理目標：預(yù)防肺部感染的發(fā)生。-護理措施：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。加強呼吸道濕化，可采用霧化吸入的方法，每天2-3次，每次15-20分鐘。嚴格遵守無菌操作原則，防止交叉感染。-深靜脈血栓形成-護理目標：預(yù)防深靜脈血栓形成。-護理措施：抬高患者下肢，促進靜脈回流。避免在下肢進行靜脈穿刺，減少血管損傷。指導患者進行下肢肌肉的主動和被動活動，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動等，每天3-4組，每組10-15次。必要時可使用下肢靜脈血栓預(yù)防儀。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.密切觀察病情變化：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、肢體功能及感覺變化等，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生處理。2.壓瘡的觀察與護理：每天仔細檢查患者皮膚情況，觀察有無紅腫、破損、水皰等壓瘡早期表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)壓瘡，應(yīng)根據(jù)壓瘡的分期采取相應(yīng)的護理措施，如清潔創(chuàng)面、換藥、使用減壓敷料等，促進壓瘡愈合。3.肺部感染的觀察與護理：觀察患者有無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，痰液的顏色、性狀、量等。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標。如發(fā)生肺部感染，應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強呼吸道護理。4.深靜脈血栓形成的觀察與護理：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等。定期測量雙側(cè)下肢周徑，對比有無差異。如懷疑深靜脈血栓形成，應(yīng)及時通知醫(yī)生，協(xié)助進行相關(guān)檢查，如血管超聲等，并遵醫(yī)囑給予抗凝治療。七、健康教育1.康復(fù)訓練指導：向患者及家屬詳細介紹康復(fù)訓練的方法、目的、注意事項等，指導患者及家屬正確進行康復(fù)訓練，如良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練等。強調(diào)康復(fù)訓練的重要性和持續(xù)性，鼓勵患者積極主動參與康復(fù)訓練。2.日常生活指導：指導患者及家屬如何協(xié)助患者進行日常生活活動，如洗漱、進食、穿衣、如廁等。教會患者使用輔助器具，如輪椅、拐杖等，提高患者的生活自理能力。3.飲食指導：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強患者的營養(yǎng)狀況，促進康復(fù)。同時，指導患者多飲水，保持大便通暢。4.心理調(diào)適指導：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，幫助患者及家屬了解脊髓損傷后的心理變化及應(yīng)對方法。鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?？山榻B一些成功康復(fù)的案例，增強患者的康復(fù)動力。5.出院指導：告知患者出院后的注意事項，如定期復(fù)查、繼續(xù)進行康復(fù)訓練、保持良好的生活習慣等。指導患者及家屬如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如注意皮膚護理、加強呼吸道管理、適當進行下肢活動等。如有異常情況，及時就醫(yī)。八、總結(jié)通過本次查房，我們對頸部脊髓功能損傷C7的患者進行了全面、系統(tǒng)的評估，明確了護理診斷，并制定了相應(yīng)的護理目標和措施。在護理過程中，我們要密切觀察患者的病情變化，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時加強康復(fù)訓練和健康教育，提高患者的生活質(zhì)量。脊髓損傷的康復(fù)是一個長期而艱巨的過程，需要醫(yī)護人員、患者及家屬的共同努力。我們要不斷總結(jié)經(jīng)驗，優(yōu)化護理方案，為