醫(yī)院依法自查管理辦法一、使用背景在醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展與規(guī)范的當(dāng)下，依法進(jìn)行醫(yī)院自查管理至關(guān)重要。一方面，這是遵循國家法律法規(guī)、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全、維護(hù)患者權(quán)益的必然要求；另一方面，有助于醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)自身運營管理中的問題與不足，提升整體管理水平，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。通過依法自查，我們能夠確保醫(yī)院各項工作在合法合規(guī)的軌道上運行，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、安全、可靠的醫(yī)療服務(wù)。二、管理辦法框架（一）總則1.目的我們鼓勵通過依法自查，全面梳理醫(yī)院各項工作流程，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題，確保醫(yī)院運營符合法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，提升醫(yī)院管理水平和社會形象。2.適用范圍本辦法適用于醫(yī)院各科室、各部門及其全體工作人員。3.基本原則醫(yī)院依法自查應(yīng)遵循全面覆蓋、客觀公正、及時整改、持續(xù)改進(jìn)的原則。希望大家秉持嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真對待每一次自查工作。（二）自查組織與職責(zé)1.成立自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院自查工作，制定自查計劃，審核自查報告，研究解決自查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。2.明確職能部門職責(zé)醫(yī)務(wù)部門：負(fù)責(zé)組織醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的自查工作，包括醫(yī)療技術(shù)規(guī)范執(zhí)行情況、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療安全管理等。護(hù)理部門：重點對護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全、護(hù)理人員培訓(xùn)與管理等方面進(jìn)行自查。財務(wù)部門：負(fù)責(zé)財務(wù)管理制度執(zhí)行情況的自查，如收費合規(guī)性、財務(wù)核算準(zhǔn)確性、資金使用安全性等。藥劑部門：自查藥品采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，確保藥品質(zhì)量安全。后勤部門：對醫(yī)院設(shè)施設(shè)備運行、環(huán)境衛(wèi)生、物資供應(yīng)等后勤保障工作進(jìn)行自查。其他職能部門：根據(jù)各自職責(zé)范圍，負(fù)責(zé)相關(guān)領(lǐng)域的自查工作，如人事管理、信息管理、醫(yī)保管理等。（三）自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.法律法規(guī)遵循情況檢查醫(yī)院是否遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》等。查看醫(yī)院各項規(guī)章制度是否與法律法規(guī)相契合，有無違反法律法規(guī)的條款。2.醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)療技術(shù)管理：評估醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，新技術(shù)、新項目開展是否經(jīng)過規(guī)范審批流程。病歷質(zhì)量：檢查病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、及時性，醫(yī)囑與病歷記錄是否一致，病程記錄是否真實反映患者病情變化等。醫(yī)療安全管理：包括醫(yī)療風(fēng)險評估與防控措施落實情況，手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況，輸血安全管理等。護(hù)理質(zhì)量：查看護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，如基礎(chǔ)護(hù)理落實情況、護(hù)理操作規(guī)范執(zhí)行情況、護(hù)理文書書寫質(zhì)量等；護(hù)理安全管理，如患者身份識別、跌倒墜床防范、壓瘡預(yù)防等措施的實施情況。3.財務(wù)管理收費管理：檢查收費項目是否合規(guī)，收費標(biāo)準(zhǔn)是否準(zhǔn)確執(zhí)行，有無亂收費、分解收費等現(xiàn)象。財務(wù)核算：審核財務(wù)賬目是否清晰、準(zhǔn)確，會計憑證、賬簿、報表是否規(guī)范，財務(wù)內(nèi)部控制制度是否健全有效。資金管理：查看資金收支是否合規(guī)，資金使用是否安全，有無資金挪用、截留等問題。4.藥品與醫(yī)療器械管理藥品管理：檢查藥品采購渠道是否合法，藥品驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配等環(huán)節(jié)是否符合質(zhì)量管理要求，特殊藥品管理是否嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療器械管理：醫(yī)療器械的購置、驗收、使用、維護(hù)、報廢等流程是否規(guī)范，醫(yī)療器械質(zhì)量是否合格，有無過期、失效、淘汰醫(yī)療器械仍在使用的情況。5.醫(yī)院感染管理查看醫(yī)院感染防控措施落實情況，包括消毒隔離制度執(zhí)行情況、無菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理等。檢查醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度是否完善，對醫(yī)院感染病例是否及時發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確報告并有效處置。6.人事與績效管理人事管理：檢查人員招聘、入職、離職等手續(xù)是否完備，勞動合同簽訂是否規(guī)范，人員資質(zhì)審核是否嚴(yán)格。績效管理：查看績效考核方案是否合理，考核指標(biāo)是否科學(xué)，考核過程是否公平公正，績效結(jié)果應(yīng)用是否得當(dāng)。7.信息管理檢查醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，信息系統(tǒng)操作權(quán)限管理是否規(guī)范，患者信息保護(hù)措施是否到位。查看醫(yī)院信息化建設(shè)是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，信息系統(tǒng)與醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的融合程度，能否為醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)提供有效支持。（四）自查周期與方式1.自查周期醫(yī)院實行定期自查與不定期抽查相結(jié)合的方式。定期自查每[X]月開展一次，覆蓋醫(yī)院所有科室和部門；不定期抽查根據(jù)醫(yī)院實際情況和工作需要隨時進(jìn)行。2.自查方式科室自查：各科室按照本辦法要求，每月自行組織開展自查工作，對本科室的各項工作進(jìn)行全面梳理，填寫自查記錄表，形成本科室自查報告。職能部門檢查：各職能部門根據(jù)職責(zé)分工，定期對相關(guān)科室進(jìn)行檢查，檢查過程中可采取查閱資料、現(xiàn)場查看、人員訪談等方式，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄，并及時反饋給被檢查科室。聯(lián)合檢查：針對醫(yī)院重點工作或存在問題較多的領(lǐng)域，由自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)職能部門開展聯(lián)合檢查，深入查找問題根源，提出整改意見和建議。（五）自查結(jié)果處理1.建立自查問題臺賬對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，建立自查問題臺賬，明確問題描述、責(zé)任科室、責(zé)任人、問題性質(zhì)、發(fā)現(xiàn)時間等信息。2.分析問題原因針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員進(jìn)行深入分析，查找問題產(chǎn)生的原因，區(qū)分是制度不完善、執(zhí)行不到位還是人員意識不足等因素導(dǎo)致的問題。3.制定整改措施根據(jù)問題原因分析結(jié)果，由責(zé)任科室制定切實可行的整改措施，明確整改目標(biāo)、整改期限、整改責(zé)任人。整改措施應(yīng)具有針對性和可操作性，確保問題能夠得到有效解決。4.跟蹤整改落實情況職能部門負(fù)責(zé)對責(zé)任科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期了解整改工作進(jìn)展，督促整改責(zé)任人按時完成整改任務(wù)。對整改不力的科室和個人，進(jìn)行重點督辦。5.整改效果評估整改期限屆滿后，由職能部門對整改效果進(jìn)行評估。通過復(fù)查相關(guān)工作、查看整改記錄、收集患者反饋等方式，驗證整改措施是否有效，問題是否得到徹底解決。如整改效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)重新分析原因，調(diào)整整改措施，繼續(xù)推進(jìn)整改工作。6.結(jié)果運用將自查結(jié)果與科室和個人的績效考核、評先評優(yōu)等掛鉤。對自查工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、問題整改到位的科室和個人，給予適當(dāng)獎勵；對自查走過場、問題整改不力的科室和個人，進(jìn)行通報批評，并按照醫(yī)院績效考核相關(guān)規(guī)定扣減績效分?jǐn)?shù)。（六）監(jiān)督與考核1.成立監(jiān)督小組由醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門牽頭，相關(guān)職能部門人員組成監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)院依法自查管理工作進(jìn)行全程監(jiān)督。2.監(jiān)督內(nèi)容檢查自查工作是否按照規(guī)定的程序和要求開展，自查計劃是否落實，自查報告是否真實、準(zhǔn)確。對整改措施的制定與執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，確保整改工作按時完成，問題得到有效解決。受理對自查工作中違規(guī)行為的舉報和投訴，對舉報和投訴內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查核實，并及時反饋處理結(jié)果。3.考核機(jī)制建立醫(yī)院依法自查管理工作考核制度，對各科室和部門的自查工作質(zhì)量、問題整改情況等進(jìn)行量化考核?？己私Y(jié)果作為醫(yī)院年度綜合目標(biāo)考核的重要組成部分，與科室和部門的績效分配、評先評優(yōu)等掛鉤。（七）培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計劃制定醫(yī)院依法自查管理培訓(xùn)計劃，定期組織全院工作人員參加法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及自查管理相關(guān)知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際情況和國家政策法規(guī)變化及時更新，確保工作人員掌握最新的法律法規(guī)要求和自查管理方法。2.培訓(xùn)方式集中授課：邀請法律專家、行業(yè)資深人士或醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行集中授課，系統(tǒng)講解相關(guān)法律法規(guī)和自查管理要點。專題講座：針對不同崗位需求，舉辦專題講座，如醫(yī)療質(zhì)量自查、財務(wù)管理自查、藥品管理自查等，深入剖析相關(guān)領(lǐng)域的法律法規(guī)和自查方法。案例分析：選取典型的自查案例進(jìn)行分析講解，通過實際案例加深工作人員對依法自查管理的理解和認(rèn)識，提高其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。3.