河北定點(diǎn)醫(yī)療管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)河北省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保障行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于河北省行政區(qū)域內(nèi)，經(jīng)醫(yī)療保障部門認(rèn)定的各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，以及與之相關(guān)的醫(yī)保服務(wù)管理活動(dòng)。（三）基本原則1.保障基本：確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，滿足其基本醫(yī)療需求。2.公平公正：對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，在準(zhǔn)入、監(jiān)管等方面遵循公平公正原則。3.動(dòng)態(tài)管理：根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和管理。4.協(xié)同高效：醫(yī)療保障部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他相關(guān)部門協(xié)同配合，提高管理效率和服務(wù)水平。二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入與退出（一）準(zhǔn)入條件1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按照規(guī)定進(jìn)行登記注冊(cè)。符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求。2.醫(yī)療服務(wù)能力具備與其等級(jí)、功能相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施和科室設(shè)置。能夠提供基本醫(yī)療服務(wù)目錄范圍內(nèi)的各項(xiàng)服務(wù)，滿足參保人員常見病、多發(fā)病的診治需求。3.信息系統(tǒng)建設(shè)具備完善的信息系統(tǒng)，能夠與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算等相關(guān)數(shù)據(jù)。信息系統(tǒng)應(yīng)符合醫(yī)療保障部門規(guī)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和安全要求。4.管理制度健全建立健全內(nèi)部管理制度，包括醫(yī)療質(zhì)量控制、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保服務(wù)管理等制度。有明確的醫(yī)保管理部門和專（兼）職管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行和日常管理工作。（二）準(zhǔn)入程序1.申請(qǐng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地醫(yī)療保障部門提交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料，包括申請(qǐng)書、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明、醫(yī)療服務(wù)能力說明、信息系統(tǒng)建設(shè)情況等相關(guān)資料。2.受理：醫(yī)療保障部門收到申請(qǐng)材料后，進(jìn)行初審，對(duì)符合受理?xiàng)l件的予以受理，并出具受理通知書；對(duì)不符合條件的，告知申請(qǐng)人不予受理的理由。3.評(píng)估：醫(yī)療保障部門組織相關(guān)專家或委托第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保管理水平、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況等。4.審核：醫(yī)療保障部門根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行審核，確定擬定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并在一定范圍內(nèi)進(jìn)行公示，公示期不少于[X]個(gè)工作日。5.簽訂協(xié)議：經(jīng)公示無異議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保障部門與其簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。（三）退出機(jī)制1.主動(dòng)退出：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因自身原因，如停業(yè)、歇業(yè)、合并、分立等，需要終止定點(diǎn)服務(wù)的，應(yīng)提前[X]個(gè)月向醫(yī)療保障部門提出書面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后辦理相關(guān)退出手續(xù)。2.被動(dòng)退出：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程中，出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療保障部門有權(quán)解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，取消其定點(diǎn)資格：違反醫(yī)保政策規(guī)定，嚴(yán)重違規(guī)套取、騙取醫(yī)保基金的。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)，發(fā)生重大醫(yī)療事故或造成參保人員嚴(yán)重傷害的。信息系統(tǒng)存在安全隱患，導(dǎo)致醫(yī)保數(shù)據(jù)泄露或出現(xiàn)重大故障，影響醫(yī)保結(jié)算等工作正常開展的。拒不執(zhí)行醫(yī)保管理部門整改要求，經(jīng)多次督促仍不改正的。其他違反法律法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的行為。3.退出程序：醫(yī)療保障部門在作出解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議決定前，應(yīng)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有陳述、申辯的權(quán)利，并聽取其意見。決定作出后，向社會(huì)公布，并按照規(guī)定辦理相關(guān)結(jié)算和清算手續(xù)。三、醫(yī)療服務(wù)管理（一）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.診療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家和本省診療規(guī)范、臨床路徑開展診療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過度醫(yī)療行為。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得分解住院、掛床住院。2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)準(zhǔn)確地與醫(yī)療保障部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。建立健全醫(yī)療費(fèi)用管理制度，做好費(fèi)用核算、審核和控制工作，確保醫(yī)保基金合理使用。3.醫(yī)療信息管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療保障部門要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地上傳參保人員就醫(yī)信息，包括門診、住院病歷、費(fèi)用明細(xì)等。妥善保管醫(yī)保相關(guān)資料，保存期限不少于規(guī)定年限，以備醫(yī)保部門核查。（二）醫(yī)保政策執(zhí)行1.醫(yī)保目錄管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保報(bào)銷范圍。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保目錄外診療服務(wù)和藥品的告知義務(wù)，在使用前征得參保人員或其家屬同意，并簽訂知情同意書。2.醫(yī)保待遇落實(shí)確保參保人員應(yīng)享有的醫(yī)保待遇及時(shí)、足額支付，不得推諉、拒絕參保人員就醫(yī)或報(bào)銷。做好醫(yī)保報(bào)銷政策宣傳解釋工作，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和滿意度。（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)估和改進(jìn)工作。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，提高其醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)保政策執(zhí)行能力。2.外部監(jiān)督醫(yī)療保障部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算等。暢通投訴舉報(bào)渠道，接受社會(huì)公眾對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的投訴舉報(bào)。對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。四、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鹗褂霉芾?.基金支付范圍嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和醫(yī)保目錄規(guī)定，確定基金支付范圍，確保基金合理使用。對(duì)醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜馁M(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人員做好解釋說明工作。2.基金結(jié)算管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式，與醫(yī)療保障部門進(jìn)行基金結(jié)算。結(jié)算時(shí)應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的結(jié)算資料。醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算資料進(jìn)行審核，審核通過后及時(shí)撥付醫(yī)?；稹＃ǘ┗鸢踩O(jiān)管1.風(fēng)險(xiǎn)防控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂铆h(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和防控。規(guī)范財(cái)務(wù)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)核算辦法，確保基金?？顚Ｓ谩?.監(jiān)督檢查醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r的日常監(jiān)督檢查和專項(xiàng)檢查，嚴(yán)厲打擊各種套取、騙取醫(yī)保基金的行為。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息系統(tǒng)，利用信息化手段對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。五、協(xié)議管理（一）協(xié)議簽訂1.協(xié)議內(nèi)容醫(yī)療保障部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，包括醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保基金管理、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等條款。協(xié)議應(yīng)根據(jù)國(guó)家和本省醫(yī)保政策法規(guī)的變化以及實(shí)際工作需要，適時(shí)進(jìn)行修訂和完善。2.簽訂程序醫(yī)療保障部門在確定擬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單后，向其發(fā)送服務(wù)協(xié)議文本。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議文本進(jìn)行審核，如無異議，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議，并報(bào)上級(jí)醫(yī)療保障部門備案。（二）協(xié)議履行與變更1.協(xié)議履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議約定履行義務(wù)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)保基金安全合理使用。醫(yī)療保障部門應(yīng)按照協(xié)議約定，履行監(jiān)管職責(zé)，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供必要的指導(dǎo)和服務(wù)。2.協(xié)議變更在協(xié)議履行過程中，如遇國(guó)家和本省醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身情況變化等原因，需要變更協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂協(xié)議變更書。協(xié)議變更書應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)療保障部門備案。（三）協(xié)議終止與解除1.協(xié)議終止服務(wù)協(xié)議期滿，雙方未提出續(xù)簽申請(qǐng)或未達(dá)成續(xù)簽協(xié)議的，協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)退出或因不可抗力等原因無法繼續(xù)履行協(xié)議的，協(xié)議終止。2.協(xié)議解除如前所述，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違反醫(yī)保政策規(guī)定、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)等情形，醫(yī)療保障部門有權(quán)解除服務(wù)協(xié)議。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)結(jié)算和清算手續(xù)。六、信息管理與統(tǒng)計(jì)（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療保障部門統(tǒng)一規(guī)劃和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的無縫對(duì)接。信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、信息上傳、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、智能監(jiān)控等功能。2.數(shù)據(jù)安全加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復(fù)等措施，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。建立信息安全管理制度，明確信息系統(tǒng)管理人員職責(zé)，定期進(jìn)行信息安全檢查和評(píng)估。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與報(bào)送1.統(tǒng)計(jì)報(bào)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療保障部門要求，定期報(bào)送醫(yī)保相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，包括參保人員就醫(yī)情況、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)等。統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，報(bào)送及時(shí)。2.數(shù)據(jù)分析與利用醫(yī)療保障部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)