無錫定點(diǎn)藥店管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為加強(qiáng)無錫定點(diǎn)藥店管理，規(guī)范定點(diǎn)藥店服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《無錫市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于無錫市行政區(qū)域內(nèi)，經(jīng)醫(yī)保部門確定并簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品配售服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“定點(diǎn)藥店”）。（三）基本原則定點(diǎn)藥店管理遵循保障基本、規(guī)范管理、公平公正、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。二、定點(diǎn)藥店的資格準(zhǔn)入（一）申請(qǐng)條件1.持有《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》，且在有效期內(nèi)。2.遵守國家和地方有關(guān)藥品管理、物價(jià)管理、醫(yī)保管理等法律法規(guī)，近一年內(nèi)無違規(guī)違法行為。3.具備與藥品經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的營業(yè)場所，營業(yè)面積符合相關(guān)規(guī)定要求。城區(qū)藥店?duì)I業(yè)面積一般不少于[X]平方米，鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥店?duì)I業(yè)面積一般不少于[X]平方米。4.具有與所經(jīng)營藥品相適應(yīng)的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或者人員，有保證藥品質(zhì)量的規(guī)章制度。5.具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的能力，能提供24小時(shí)電話服務(wù)，配備與醫(yī)保管理相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，準(zhǔn)確上傳藥品銷售、庫存等數(shù)據(jù)。6.嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，明碼標(biāo)價(jià)，所售藥品價(jià)格不得高于國家和地方規(guī)定的零售價(jià)格。（二）申請(qǐng)材料1.《無錫市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》。2.《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》副本原件及復(fù)印件。3.營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件及復(fù)印件。4.藥品經(jīng)營質(zhì)量管理文件目錄及主要管理制度文本。5.醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)建設(shè)情況說明，包括系統(tǒng)功能、與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)方案等。6.上年度財(cái)務(wù)報(bào)表。7.其他相關(guān)證明材料。（三）審批程序1.申請(qǐng)人向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)材料后，進(jìn)行初審，對(duì)符合申請(qǐng)條件的，在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成現(xiàn)場勘查。3.現(xiàn)場勘查主要內(nèi)容包括營業(yè)場所、藥品陳列、人員資質(zhì)、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、管理制度等方面?？辈楹细竦模t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將初審意見和申請(qǐng)材料報(bào)醫(yī)保部門審核。4.醫(yī)保部門在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核。審核通過的，確定為定點(diǎn)藥店，并向社會(huì)公示，公示期為[X]個(gè)工作日。公示無異議的，醫(yī)保部門與定點(diǎn)藥店簽訂服務(wù)協(xié)議。三、定點(diǎn)藥店的服務(wù)管理（一）人員管理1.定點(diǎn)藥店應(yīng)配備與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員，其中駐店執(zhí)業(yè)藥師或藥師（含中藥師）不得少于[X]名，并在職在崗。2.藥學(xué)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉藥品管理法律法規(guī)和醫(yī)保政策，負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量管理、處方審核調(diào)配、醫(yī)保服務(wù)咨詢等工作。3.定點(diǎn)藥店應(yīng)定期組織藥學(xué)技術(shù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括藥品知識(shí)、醫(yī)保政策、服務(wù)規(guī)范等，每年培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)。（二）藥品管理1.定點(diǎn)藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品購進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、陳列、銷售等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。2.所售藥品應(yīng)從合法渠道購進(jìn)，索取并留存供貨單位的資質(zhì)證明文件、發(fā)票及銷售憑證等。3.藥品陳列應(yīng)符合分類管理要求，處方藥與非處方藥應(yīng)分柜擺放，內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分開存放，易串味藥品應(yīng)單獨(dú)陳列。4.定點(diǎn)藥店應(yīng)建立藥品庫存管理制度，定期盤點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。庫存藥品應(yīng)滿足參保人員基本醫(yī)療需求，不得出現(xiàn)斷貨現(xiàn)象。5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄管理規(guī)定，不得超目錄范圍銷售藥品。對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。（三）醫(yī)保服務(wù)管理1.定點(diǎn)藥店應(yīng)在顯著位置懸掛定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí)牌、醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督電話等，方便參保人員監(jiān)督。2.為參保人員提供購藥咨詢、醫(yī)保政策宣傳等服務(wù)，解答參保人員關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷、用藥等方面的疑問。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。在為參保人員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息，確保人證相符。4.對(duì)參保人員持有的醫(yī)保憑證（醫(yī)?？ā㈦娮俞t(yī)保憑證等）應(yīng)妥善保管，不得泄露參保人員信息。5.建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。每月[具體日期]前，將上月醫(yī)保結(jié)算報(bào)表報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。6.配合醫(yī)保部門開展醫(yī)保費(fèi)用審核、檢查等工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對(duì)醫(yī)保部門提出的整改意見，應(yīng)及時(shí)整改落實(shí)。（四）信息系統(tǒng)管理1.定點(diǎn)藥店的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備藥品銷售、庫存管理、醫(yī)保結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等功能，確保醫(yī)保服務(wù)的正常開展。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置安全防護(hù)措施，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.定點(diǎn)藥店醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算采用總額控制下的按月結(jié)算方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)藥店上年度醫(yī)保服務(wù)情況，確定本年度醫(yī)保費(fèi)用總額控制指標(biāo)。2.定點(diǎn)藥店每月[具體日期]前，將上月醫(yī)保結(jié)算報(bào)表報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到結(jié)算報(bào)表后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果反饋給定點(diǎn)藥店。3.審核通過的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式，將醫(yī)保費(fèi)用支付給定點(diǎn)藥店。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的支付范圍和支付比例執(zhí)行。2.對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)甲類藥品，醫(yī)?；鸢匆?guī)定的支付比例全額支付；對(duì)乙類藥品，參保人員先自付一定比例后，醫(yī)保基金再按規(guī)定支付。3.定點(diǎn)藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低支付標(biāo)準(zhǔn)。（三）費(fèi)用審核與調(diào)整1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)藥店醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括藥品銷售明細(xì)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況等。2.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，并按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理。3.醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、定點(diǎn)藥店服務(wù)質(zhì)量等因素，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保費(fèi)用總額控制指標(biāo)和支付標(biāo)準(zhǔn)。五、監(jiān)督檢查與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)藥店的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括資格準(zhǔn)入條件、服務(wù)管理、藥品管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面。2.監(jiān)督檢查可采取日常檢查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)抽查等方式進(jìn)行。醫(yī)保部門可通過信息系統(tǒng)監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、調(diào)閱資料、詢問相關(guān)人員等手段，對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查。3.定點(diǎn)藥店應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對(duì)拒絕或阻撓監(jiān)督檢查的，醫(yī)保部門將按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理。（二）考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立定點(diǎn)藥店考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)定點(diǎn)藥店的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息系統(tǒng)管理等方面進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)采用百分制，考核內(nèi)容包括服務(wù)管理（[X]分）、藥品管理（[X]分）、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算（[X]分）、信息系統(tǒng)管理（[X]分）等方面。3.考核評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀（[X]分及以上）、合格（[X][X]分）、不合格（[X]分以下）三個(gè)等級(jí)。考核評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用總額控制指標(biāo)調(diào)整、服務(wù)協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。（三）違規(guī)處理1.定點(diǎn)藥店有下列違規(guī)行為之一的，醫(yī)保部門將按照服務(wù)協(xié)議的約定，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等處理：超目錄范圍銷售藥品的；以藥換藥、以物代藥等套取醫(yī)?；鸬模惶撻_發(fā)票、虛報(bào)費(fèi)用等騙取醫(yī)?；鸬?；未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，服務(wù)質(zhì)量差，經(jīng)整改仍不達(dá)標(biāo)的；拒絕或阻撓醫(yī)保部門監(jiān)督檢查的；其他違反醫(yī)保管