陜西省咸陽醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為了加強咸陽市醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩鶕?jù)國家和陜西省有關(guān)醫(yī)療保險的法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于咸陽市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等各類醫(yī)療保險的參保單位、參保人員以及醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)（包括定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等）。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)療保險制度應(yīng)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保其能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。2.公平公正：參保人員在享受醫(yī)療保險待遇方面應(yīng)享有平等的權(quán)利，醫(yī)療保險政策應(yīng)公平公正地對待每一位參保者。3.收支平衡：醫(yī)療保險基金的籌集、使用應(yīng)保持收支平衡，確?；鸬目沙掷m(xù)性。4.屬地管理：咸陽市醫(yī)療保險實行屬地化管理，由本市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施。二、參保登記與繳費（一）參保登記1.各類用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員等應(yīng)按照規(guī)定在咸陽市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。參保登記時，需提供相關(guān)證明材料，如營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、身份證等。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時審核參保登記信息，對符合條件的予以登記，并發(fā)放醫(yī)療保險證等相關(guān)憑證。（二）繳費管理1.用人單位及其職工應(yīng)按照規(guī)定的繳費基數(shù)和比例按時足額繳納醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)根據(jù)上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資確定。2.靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身情況選擇不同檔次的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費。3.醫(yī)療保險費的征收方式可采用銀行托收、網(wǎng)上繳費等多種方式，確保繳費及時、足額到賬。三、醫(yī)療保險基金管理（一）基金籌集1.醫(yī)療保險基金由用人單位和參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費、政府補貼以及其他渠道籌集的資金構(gòu)成。2.各級財政部門應(yīng)按照規(guī)定及時足額安排醫(yī)療保險基金補助資金，并納入財政專戶管理。（二）基金賬戶管理1.醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在國有商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶和財政專戶，分別用于基金的收繳、支付和存儲。（三）基金使用1.醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費用，包括住院費用、門診慢性病費用、門診特殊病種費用等。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)，及時與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算醫(yī)療費用。3.建立醫(yī)療保險基金預(yù)警機制，對基金運行情況進(jìn)行實時監(jiān)測，確?；鹗罩胶狻＃ㄋ模┗鸨O(jiān)督1.成立由財政、審計、醫(yī)保等部門組成的醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會，負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期向社會公布醫(yī)療保險基金的收支情況，接受社會監(jiān)督。3.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)管，建立健全考核評價機制，對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。四、醫(yī)療保險待遇（一）住院待遇1.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按照一定比例支付。起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例根據(jù)醫(yī)院等級和費用區(qū)間等因素確定。2.參保人員在一個年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低。（二）門診慢性病待遇1.患有規(guī)定門診慢性病的參保人員，經(jīng)申請審核通過后，可享受門診慢性病待遇。門診慢性病醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付。2.門診慢性病病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付等按照咸陽市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）門診特殊病種待遇1.參保人員患有門診特殊病種的，其門診醫(yī)療費用按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。2.門診特殊病種的認(rèn)定和管理按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）其他待遇1.參保人員異地就醫(yī)的，按照咸陽市異地就醫(yī)管理規(guī)定辦理備案手續(xù)后，可在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費用按照規(guī)定結(jié)算。2.對困難群體參保人員給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助，提高其醫(yī)療保障水平。五、醫(yī)療保險服務(wù)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力和條件，遵守醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策。3.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)管，定期對其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制等情況進(jìn)行考核評價，對違規(guī)行為進(jìn)行處理。（二）定點零售藥店管理1.定點零售藥店應(yīng)具備合法經(jīng)營資質(zhì)，遵守醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，為參保人員提供規(guī)范的藥品銷售服務(wù)。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點零售藥店應(yīng)按照協(xié)議要求，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。3.加強對定點零售藥店的日常監(jiān)管，定期對其藥品銷售、醫(yī)保刷卡等情況進(jìn)行檢查，對違規(guī)行為進(jìn)行處理。（三）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督1.建立健全醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督機制，加強對醫(yī)療保險服務(wù)行為的全程監(jiān)督。2.設(shè)立舉報投訴電話和信箱，接受參保人員和社會各界對醫(yī)療保險服務(wù)違規(guī)行為的舉報投訴。對舉報投訴事項及時進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋舉報人。六、醫(yī)療保險經(jīng)辦管理（一）機構(gòu)設(shè)置與職責(zé)1.咸陽市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦工作，其職責(zé)包括參保登記、基金征繳、待遇審核支付、醫(yī)療服務(wù)管理、基金財務(wù)管理等。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。（二）人員管理1.加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員隊伍建設(shè)，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。2.建立工作人員培訓(xùn)制度，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，確保工作人員熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)流程。（三）信息化建設(shè)1.推進(jìn)醫(yī)療保險信息化建設(shè)，建立完善的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)參保登記、繳費管理、待遇審核支付、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等業(yè)務(wù)的信息化操作。2.加強信息安全管理，保障醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，防止信息泄露。七、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（一）市內(nèi)轉(zhuǎn)移參保人員在咸陽市范圍內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系的，應(yīng)在轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理停保手續(xù)，并提供相關(guān)證明材料。轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時辦理參保登記手續(xù)，確保參保人員醫(yī)療保險關(guān)系順利轉(zhuǎn)移接續(xù)。（二）市外轉(zhuǎn)移1.參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系的，按照國家和陜西省有關(guān)規(guī)定辦理。轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)出具參保憑證，轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時辦理接收手續(xù)。2.參保人員轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系后，其醫(yī)療保險繳費年限累計計算，待遇享受按照轉(zhuǎn)入地規(guī)定執(zhí)行。八、法律責(zé)任（一）參保單位和參保人員的法律責(zé)任1.參保單位未按照規(guī)定辦理參保登記、按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令限期改正；逾期不改正的，按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。2.參保人員騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的法律責(zé)任1.定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定予以處理；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議，并按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。2.醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的法律責(zé)任醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反本制度規(guī)定，有下列行為之一的，由有關(guān)部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.未按照規(guī)定籌集、使用和管理醫(yī)療保險基金的