江西醫(yī)保雙通道管理制度一、總則（一）目的為進一步提升醫(yī)療保障服務水平，確保參保人員能夠及時、便捷地獲取醫(yī)保目錄內藥品，特別是高值藥品和慢性病特殊藥品，滿足患者合理用藥需求，根據(jù)國家醫(yī)保局相關政策要求，結合我省實際情況，制定本醫(yī)保雙通道管理制度。（二）適用范圍本制度適用于江西省行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度覆蓋的參保人員，以及納入醫(yī)保雙通道管理的定點醫(yī)藥機構。（三）基本原則1.保障基本：堅持以人民為中心，確保醫(yī)保制度公平、可持續(xù)，保障參保人員基本醫(yī)療用藥需求。2.提升服務：優(yōu)化醫(yī)療保障服務流程，提高藥品供應保障能力，提升參保人員就醫(yī)用藥的可及性和便利性。3.規(guī)范管理：嚴格按照醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范雙通道管理藥品的采購、使用、支付等環(huán)節(jié)，確?；鸢踩侠硎褂谩?.協(xié)同推進：加強醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門等協(xié)同合作，形成工作合力，共同推進雙通道管理制度實施。二、雙通道管理藥品范圍及認定（一）藥品范圍根據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄，結合我省臨床需求和基金承受能力，確定納入雙通道管理的藥品范圍。包括部分臨床價值高、患者急需、替代性差的高值藥品，以及部分慢性病特殊藥品。（二）認定標準1.臨床必需：藥品具有明確的臨床治療價值，是治療某種疾病或緩解癥狀所必需的藥物。2.療效確切：經過充分的臨床研究驗證，療效顯著，能夠有效改善患者病情，提高生活質量。3.安全可靠：藥品不良反應在可控制范圍內，質量穩(wěn)定，安全性有保障。4.費用較高：藥品價格相對較高，超出部分參保人員承受能力，對醫(yī)?；鹬С鲇幸欢ㄓ绊憽＃ㄈ┱J定程序1.醫(yī)療機構申報：符合雙通道管理藥品認定標準的醫(yī)療機構，向所在地醫(yī)保部門提交申請材料，包括藥品臨床應用情況、療效數(shù)據(jù)、價格信息等。2.專家評審：醫(yī)保部門組織藥學、臨床醫(yī)學、醫(yī)保管理等相關領域專家進行評審，綜合評估藥品是否符合雙通道管理條件。3.結果公示：評審結果在醫(yī)保部門官方網(wǎng)站進行公示，公示期不少于[X]個工作日，接受社會監(jiān)督。公示無異議的，確定為雙通道管理藥品，并向社會公布。三、雙通道管理定點醫(yī)藥機構管理（一）定點醫(yī)藥機構確定1.申請條件：具有合法資質的醫(yī)療機構和零售藥店，愿意承擔雙通道管理藥品供應保障服務，并具備相應的藥品儲備、配送能力和信息化管理條件，可向所在地醫(yī)保部門提出申請。2.評估審核：醫(yī)保部門對申請機構進行實地評估審核，重點考察藥品采購渠道、儲存條件、藥師配備、信息系統(tǒng)建設等情況。符合條件的，確定為雙通道管理定點醫(yī)藥機構，并簽訂服務協(xié)議。3.動態(tài)調整：建立定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理機制，定期對其服務質量、藥品供應保障情況等進行考核評估。對考核不達標的，責令限期整改；整改仍不合格的，取消其雙通道管理定點資格。（二）服務協(xié)議管理1.協(xié)議內容：醫(yī)保部門與雙通道管理定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務。協(xié)議內容包括藥品供應品種、價格、配送要求、醫(yī)保支付政策、結算方式、違約責任等。2.協(xié)議執(zhí)行：定點醫(yī)藥機構應嚴格按照服務協(xié)議規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質、高效的藥品供應保障服務。醫(yī)保部門加強對協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保協(xié)議有效履行。3.協(xié)議變更與解除：在協(xié)議履行過程中，如遇政策調整、機構經營狀況變化等情況，雙方可協(xié)商對服務協(xié)議進行變更。如定點醫(yī)藥機構違反協(xié)議約定，醫(yī)保部門有權解除服務協(xié)議。（三）藥品供應保障1.藥品采購：定點醫(yī)藥機構應通過合法合規(guī)的渠道采購雙通道管理藥品，確保藥品質量。建立藥品采購臺賬，記錄藥品采購日期、品種、規(guī)格、數(shù)量、價格等信息。2.藥品儲備：按照臨床需求，合理儲備雙通道管理藥品，確保藥品不斷供。建立藥品庫存管理制度，定期盤點，保證賬物相符。3.藥品配送：定點醫(yī)藥機構應選擇具備藥品配送資質的企業(yè)，確保藥品及時、準確配送至患者手中。配送企業(yè)應嚴格遵守藥品配送相關規(guī)定，保證藥品運輸過程中的質量安全。四、參保人員就醫(yī)及醫(yī)保待遇（一）就醫(yī)流程1.定點醫(yī)療機構就醫(yī)：參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，醫(yī)生根據(jù)病情需要，可開具雙通道管理藥品處方。參保人員憑處方在定點醫(yī)療機構藥房或雙通道管理定點零售藥店購藥。2.定點零售藥店購藥：參保人員可持定點醫(yī)療機構開具的外配處方，到雙通道管理定點零售藥店購藥。定點零售藥店應認真核對處方信息，按照醫(yī)保政策規(guī)定進行醫(yī)保結算。（二）醫(yī)保待遇1.支付范圍：參保人員使用雙通道管理藥品，符合醫(yī)保目錄支付范圍的費用，按規(guī)定納入醫(yī)保報銷。2.報銷比例：根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，確定雙通道管理藥品的報銷比例。原則上，參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店使用雙通道管理藥品的報銷比例一致。3.起付線和封頂線：雙通道管理藥品的起付線、封頂線等醫(yī)保待遇政策，按照基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。五、醫(yī)保支付與結算（一）醫(yī)保支付方式1.直接結算：參保人員在定點醫(yī)藥機構使用雙通道管理藥品發(fā)生的費用，符合醫(yī)保支付規(guī)定的，由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構直接結算。2.線上結算：鼓勵定點醫(yī)藥機構開展線上醫(yī)保結算服務，方便參保人員就醫(yī)購藥。參保人員可通過醫(yī)保電子憑證等方式，在定點醫(yī)藥機構進行線上結算。（二）結算流程1.費用申報：定點醫(yī)藥機構定期向醫(yī)保經辦機構申報雙通道管理藥品費用，提交費用明細清單、處方等相關資料。2.審核結算：醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)藥機構申報的費用進行審核，審核通過后，按照醫(yī)保支付政策進行結算，并將醫(yī)保報銷費用撥付給定點醫(yī)藥機構。（三）醫(yī)?；鸨O(jiān)管1.加強日常監(jiān)管：醫(yī)保部門加強對雙通道管理定點醫(yī)藥機構的日常監(jiān)管，重點檢查藥品采購、使用、醫(yī)保結算等環(huán)節(jié)是否合規(guī)。2.智能監(jiān)控：利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對雙通道管理藥品的使用情況進行實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)行為。3.舉報獎勵：建立醫(yī)?；鹋e報獎勵制度，鼓勵社會各界對雙通道管理藥品使用中的違規(guī)行為進行舉報。對查證屬實的舉報，給予舉報人相應獎勵。六、信息系統(tǒng)建設與管理（一）系統(tǒng)功能要求1.藥品信息管理：建立雙通道管理藥品信息庫，涵蓋藥品名稱、劑型、規(guī)格、價格、醫(yī)保支付標準等信息，并實時更新。2.處方流轉：實現(xiàn)定點醫(yī)療機構與定點零售藥店之間的處方流轉，確保參保人員就醫(yī)購藥信息的互聯(lián)互通。3.醫(yī)保結算：具備醫(yī)保費用結算功能，能夠準確計算參保人員應支付的費用和醫(yī)保報銷金額，并與醫(yī)保經辦機構進行實時結算。4.統(tǒng)計分析：對雙通道管理藥品的使用情況、醫(yī)保費用支出等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保政策調整和管理決策提供依據(jù)。（二）系統(tǒng)建設與維護1.建設主體：醫(yī)保部門負責統(tǒng)籌推進雙通道管理信息系統(tǒng)建設，可委托專業(yè)技術機構進行系統(tǒng)開發(fā)和維護。2.技術標準：信息系統(tǒng)建設應遵循國家醫(yī)保信息平臺相關技術標準和規(guī)范，確保系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性和兼容性。3.數(shù)據(jù)安全：加強信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、備份存儲、訪問控制等措施，保障參保人員信息和醫(yī)?；鸢踩＃ㄈ┬畔⒐蚕砼c協(xié)同1.部門間信息共享：醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門等建立信息共享機制，實現(xiàn)藥品審批、采購、使用、監(jiān)管等信息的互聯(lián)互通，共同推進雙通道管理制度實施。2.協(xié)同監(jiān)管：各部門按照職責分工，協(xié)同開展雙通道管理藥品的監(jiān)管工作。對發(fā)現(xiàn)的問題及時溝通協(xié)調，形成監(jiān)管合力。七、監(jiān)督管理與考核評價（一）監(jiān)督管理1.部門職責：醫(yī)保部門負責對雙通道管理定點醫(yī)藥機構和參保人員的醫(yī)保服務行為進行監(jiān)督管理；衛(wèi)生健康部門負責對醫(yī)療機構雙通道管理藥品的臨床使用進行指導和監(jiān)管；藥品監(jiān)管部門負責對雙通道管理藥品的質量進行監(jiān)督檢查。2.日常檢查：各部門定期開展日常檢查，對雙通道管理藥品的采購、使用、醫(yī)保結算等環(huán)節(jié)進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.專項檢查：針對群眾反映強烈、問題較為突出的領域，適時開展專項檢查，嚴厲打擊違規(guī)行為，維護醫(yī)?；鸢踩?。（二）考核評價1.考核指標：建立雙通道管理定點醫(yī)藥機構考核評價指標體系，包括藥品供應保障、醫(yī)保服務質量、費用控制、信息系統(tǒng)建設等方面。2.考核方式：采取定期考核與不定期抽查相結合的方式，對定點醫(yī)藥機構進行考核評價?？己私Y果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次。3.結果應用：將考核評價結果與醫(yī)保支付、定點資格動態(tài)調整等掛鉤。對考核優(yōu)秀的定點醫(yī)藥機構，給予適當獎勵；對考核不合格的，責令限期整改，整改仍不合格的，取消其雙通道管理定點資格。八、培訓與宣傳（一）培訓1.培訓對象：面向醫(yī)保部門工作人員、定點醫(yī)藥機構從業(yè)人員、參保人員等開展培訓。2.培訓內容：包括醫(yī)保雙通道管理制度政策解讀、藥品臨床應用知識、醫(yī)保結算流程、信息系統(tǒng)操作等。3.培訓方式：采取集中培訓、線上培訓、實地指導等多種方式，確保培訓效果。（二）宣傳1.宣傳渠道：通過醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、微信公眾號、新聞媒體等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保雙通道管理制度。2.宣傳內容：重點宣傳雙通道管理藥品范