腸梗阻患者的護(hù)理

定義:任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱腸梗阻。外科常見急腹癥之一。分類〔1〕按腸梗阻發(fā)生的根本原因分三類:機(jī)械性:最常見動(dòng)力性血運(yùn)性1〕機(jī)械性腸梗阻各種機(jī)械性原因?qū)е碌哪c腔變窄而使腸內(nèi)容物通過障礙。①腸腔堵塞②腸管受壓③腸壁病變

蛔蟲導(dǎo)致的腸腔堵塞嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致腸管受壓

腸壁病變導(dǎo)致的腸梗阻

1.腹外疝2.腸粘連和束帶3.腸腔內(nèi)腫瘤4.腸外腫瘤壓迫5.先天性腸狹窄或閉鎖6.腸扭轉(zhuǎn)7.腸狹窄8.腸套迭1〕機(jī)械性腸梗阻各種機(jī)械性原因?qū)е碌哪c腔變窄而使腸內(nèi)容物通過障礙。①腸腔堵塞②腸管受壓③腸壁病變2〕動(dòng)力性梗阻腸腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血運(yùn)障礙，致腸道內(nèi)容物通過障礙。如：腸系膜血栓形成或血管受壓等。3〕血運(yùn)性梗阻腸〔2〕按腸壁有無血運(yùn)障礙:單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻假設(shè)一段腸管兩端完全阻塞，稱閉袢性腸梗阻?！?〕按梗阻部位:高位腸梗阻、低位腸梗阻?！?〕按梗阻程度:完全性與不完全性腸梗阻?！?〕按發(fā)病緩急:急性與慢性腸梗阻。分類病理生理〔1〕局部變化單純性機(jī)械性腸梗阻梗阻以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛。梗阻以上腸管膨脹、腸腔積氣積液，可見腸形。梗阻以下腸管癟陷。膨脹和癟陷交界處為梗阻所在。梗阻腸壁充血水腫、血運(yùn)障礙。腸梗阻之腸型急性完全性腸梗阻:腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫增厚、呈暗紅色→動(dòng)脈血運(yùn)受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔慢性不完全性腸梗阻:梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚腹壁視診常可見擴(kuò)大的腸型和腸蠕動(dòng)坡?！?〕全身變化體液喪失:引起水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡胃腸道分泌8000ml/d，正常被吸收。高位梗阻，喪失大量氯離子和胃酸而產(chǎn)生代謝性堿中毒。低位梗阻，喪失的鈉、鉀離子多于氯離子，在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒。全身性感染和毒血癥:腹膜炎、膿毒癥、中毒性休克休克和呼吸循環(huán)動(dòng)能障礙總之，腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異，如單純性腸梗阻，以體液喪失和腸膨脹為主；絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主，但嚴(yán)重的腸梗阻都因嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、毒血癥等，引起嚴(yán)重休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。

病理生理護(hù)理評估護(hù)理評估〔二〕臨床表現(xiàn)評估1.各類型腸梗阻的共同表現(xiàn)〔1〕病癥1〕腹痛腹痛，伴腸鳴亢進(jìn)單純性機(jī)械性腸梗阻:陣發(fā)性劇烈絞痛，由腸蠕動(dòng)所致。腸鳴音亢進(jìn)或金屬音。絞窄性腸梗阻:腹痛間歇期不斷縮短或持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。麻痹性腸梗阻:為持續(xù)性脹痛，腸鳴消失。1〕腹痛早期為反射性，嘔吐食物或胃液。高位小腸梗阻:嘔吐頻繁、早，嘔吐胃液、十二指腸液和膽汁。低位小腸梗阻:嘔吐帶臭味的糞樣物。絞窄性梗阻:嘔吐物呈棕褐色或血性。麻痹性腸梗阻:嘔吐呈溢出性。

2〕嘔吐嘔吐:部位越高嘔吐越早且頻繁腹脹出現(xiàn)較晚。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)。高位梗阻時(shí)腹脹不明顯，低位梗阻為全腹膨脹而且明顯，常伴有腸型。麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨脹顯著。腹脹不對稱是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。3〕腹脹腹脹:程度與梗阻部位有關(guān)完全性腸梗阻排便、排氣停止。不完全性腸梗阻有少量排便、排氣。注意:梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出。早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液體或果醬樣便。4〕肛門停止排便排氣視診:腸型、蠕動(dòng)波、腹脹。腸扭轉(zhuǎn)等閉袢型腸梗阻腹脹多不對稱，麻痹時(shí)呈均勻性全腹脹。觸診:單純性腸梗阻輕壓痛。絞窄時(shí)固定壓痛和腹膜刺激征，少數(shù)可及包塊?；紫x性腸梗阻可觸及條索狀團(tuán)塊。叩診:絞窄性腸梗阻腹腔滲液有移動(dòng)性濁音。聽診:單純性腸梗阻，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲、金屬音。麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。全身脫水體征:皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少等。休克征象?！?〕體征診斷中明確以下幾個(gè)問題:是否有腸梗阻是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻是高位還是低位梗阻是完全性還是不完全性腸梗阻梗阻的原因是什么?是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻？是單純性還是絞窄性梗阻？絞窄性腸梗阻5個(gè)依據(jù)：腹痛劇烈，持續(xù)性腹痛陣發(fā)加??；早期出現(xiàn)休克，抗休克無效；腹膜刺激征明顯，T、P和WBC升高；嘔吐、肛門排出血性液體，胃腸減壓或腹穿抽出血性液體；腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。是高位還是低位梗阻？不完全性梗阻者，有排便、排氣；完全性梗阻，多無排便、排氣。是完全性還是不完全性腸梗阻？2.幾種常見機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)特點(diǎn)〔1〕粘連性腸梗阻是腸粘連或腸管被粘連帶壓迫所致的腸梗阻。常見，占各類腸梗阻的20%-40％。粘連性腸梗阻

粘連帶壓迫腸管粘連牽扯腸管成角病理:扭轉(zhuǎn)部位狹窄和梗阻，腸系膜血管受壓而絞窄。腸扭轉(zhuǎn)后，形成閉袢性梗阻，腸段內(nèi)氣體、液體都不能排出，內(nèi)壓迅速增高，可造成壞死，穿孔。同時(shí)，腸腔內(nèi)分解的毒性物質(zhì)被吸收，早期引起中毒性休克。腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其腸系膜長軸旋轉(zhuǎn)而形成的閉袢性腸梗阻。腸扭轉(zhuǎn)為絞窄性腸梗阻。

〔2〕腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年。誘因:飽食后劇烈活動(dòng)。病癥特點(diǎn):突然發(fā)作劇烈絞痛，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；不敢平臥，喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位；嘔吐頻繁，腹脹不顯著；沒有高亢的腸鳴音；可捫及壓痛的腸袢。早期休克。X線空腸和回腸換位。1〕小腸扭轉(zhuǎn)多見于老年男性，常有便秘習(xí)慣。除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。低壓灌腸:＜500mlX線平片:馬蹄狀雙腔充氣腸袢鋇灌腸:尖端呈“鳥嘴〞形。2〕乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)全小腸扭轉(zhuǎn)(已壞死)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

病案患者，男性25歲，飽餐后突然出現(xiàn)臍周持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐屢次，為黃色液體，6小時(shí)后住院。查體:T36℃，血壓12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨脹，無腸型，臍周有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音消失，膈下未見游離氣體，血清淀粉酶正常。應(yīng)考慮:A.急性結(jié)腸梗阻B.急性胰腺炎C.急性小腸扭轉(zhuǎn)D.急性單純性小腸梗阻E.潰瘍穿孔急性彌漫性腹膜炎一段腸管套入其相鄰的腸腔內(nèi)。容易形成絞窄性腸梗阻?！?〕腸套疊急性腸套疊

小兒腸梗阻的常見病因80%發(fā)生于2歲以下兒童多為回腸末端套入結(jié)腸三大典型病癥:腹痛、血便、腹部腫塊X線:氣鋇灌腸，阻端呈“杯口〞狀或“彈簧〞狀慢性腸套疊:多見于成年人。原因:腸息肉、腫瘤治療〔4〕蛔蟲性腸梗阻護(hù)理評估〔三〕實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

Hb、RBC壓積、WBC、N、尿比重↑代酸:pH、CO2CP↓嚴(yán)重嘔吐:低K＋嘔吐物、糞便隱血陽性血生化:尿素氮、肌酐X線檢查立位或臥位。脹氣腸袢、多個(gè)階梯狀氣液平面?？漳c粘膜的環(huán)狀皺壁呈“魚骨刺〞樣。絞窄性腸梗阻可見孤立、突出、脹大腸袢。X線陰性不能排除腸梗阻。放射醫(yī)生報(bào)告腸梗阻須結(jié)合臨床。腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)或大腸癌作鋇灌腸。腸梗阻:腸脹氣，可見多個(gè)階梯狀氣液平面。護(hù)理評估〔四〕治療評估

治療原那么:解除梗阻、糾正生理功能紊亂。胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、防治感染是治療腸梗阻的根本方法。適應(yīng)癥:單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。方法:根底療法口服或胃腸道灌注植物油、中藥低壓空氣或鋇劑灌腸乙狀結(jié)腸鏡插管腸切腸吻合、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位

護(hù)理評估〔五〕心理狀況評估

疼痛：與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過障礙。不舒適：與腸梗阻致腸腔積液積氣。體液缺乏：與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓。潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹腔感染、休克。

護(hù)理診斷患者疼痛緩解，體液維持平衡，呼吸困難狀況緩解，未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理。

護(hù)理目標(biāo)

〔1〕體位：取半臥位；休克病人應(yīng)改成平臥位，并將頭偏向一側(cè)?！?〕飲食：腸梗阻病人應(yīng)禁食，如梗阻緩解12h后，病人排氣、排便，腹痛、腹脹消失后可進(jìn)流質(zhì)飲食。忌易產(chǎn)氣的甜食和牛奶等。48h后試進(jìn)半流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡為普食?！?〕胃腸減壓：通過持續(xù)實(shí)行胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的積氣積液，減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)的壓力，改善腸壁的血液循環(huán)，有利于改善局部和全身情況。胃腸減壓期間注意觀察和記錄引流液的顏色、性狀和量，如發(fā)現(xiàn)有血性液，應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能。

〔4〕記錄出入液體量：準(zhǔn)確記錄液體的出入量，包括輸入液量、胃腸減壓量、嘔吐及排泄的量，并估計(jì)出汗及呼吸的排出量等，為臨床治療提供依據(jù)。

〔5〕用藥護(hù)理：在確定無腸絞窄或腸麻痹后，可應(yīng)用阿托品類抗膽堿藥物緩解胃腸道平滑肌痙攣引起的腹痛，但不可隨意應(yīng)用嗎啡類止痛劑，以免影響觀察病情。應(yīng)用抗生素防治細(xì)菌感染，減少毒素產(chǎn)生?！?〕觀察病情：觀察生命體征變化，觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐及排氣等。如有腹腔引流時(shí)，應(yīng)觀察并記錄引流液顏色、性質(zhì)及量。警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能，應(yīng)積極處理?！?〕鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，勤翻身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。

〔1〕告知病人注意飲食衛(wèi)生，防止暴飲暴食，防止飯后進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。〔2〕保持大便通暢?！?〕加強(qiáng)自我監(jiān)測，假設(shè)出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適，及時(shí)就診。

健康指導(dǎo)患者疼痛是否緩解，體液是否維持平衡，呼吸困難狀況是否緩解，有無發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥是否能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理。

護(hù)理評價(jià)1．腹膜炎引起的腸梗阻屬于A機(jī)械性絞窄性腸梗阻B．機(jī)械性單純性腸梗阻C麻痹性腸梗阻D血運(yùn)性腸梗阻E痙攣性腸梗阻2．高位小腸梗阻除腹痛外最主要病癥是A腹脹明顯B嘔吐頻繁C叩診呈鼓音D．停止排便排氣E．腹部包塊3．絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)不包括A持續(xù)性劇烈腹痛B嘔吐帶臭味的糞樣物C腹膜刺激征D觸及有固定壓痛的包塊E腹腔穿刺抽出血性液4.最常見的腸梗阻原因是A蛔蟲性腸梗阻B．腸套疊C粘連性腸梗阻

D．腸扭轉(zhuǎn)E腸系膜血管栓塞5．腸梗阻發(fā)生后，最重要的是了解A腸梗阻的原因B腸梗阻的部位C腸梗阻的程度

D腸梗阻是否發(fā)生絞窄E腸梗阻的發(fā)生速度男性，7o歲，有長期便秘史，突然腹痛、腹脹2天，未吐，少量粘液便1次，末排氣，2年前曾有類似發(fā)作，查體可見全腹高度膨脹，左下腹可見巨大腸型，有輕度壓痛、反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。1．該病人的醫(yī)療診斷可能為A直腸癌B．乙狀結(jié)腸癌C麻痹性腸梗阻D乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)E．小腸扭轉(zhuǎn)2．為明確診斷，該病人還應(yīng)做的檢查是AB超B腹部立位X線平片C結(jié)腸鏡D．直腸指診E．CT3以下針對病人的處理措施不正確的選項(xiàng)是A禁食B胃腸減壓C應(yīng)用抗生素D補(bǔ)液E高壓灌注4．在護(hù)理該病人時(shí)，最重要的觀察內(nèi)容是A．腹痛B．腹脹C腸絞窄征象D．嘔吐E．排便病案介紹1患者，男，68歲，農(nóng)民。主訴:腹痛，腹脹五天，加重2天