血液透析血透生實(shí)習(xí)生出科考試試題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.血液透析中，溶質(zhì)通過(guò)半透膜從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)移動(dòng)的主要機(jī)制是：A.對(duì)流B.擴(kuò)散C.吸附D.超濾答案：B解析：擴(kuò)散是溶質(zhì)因濃度梯度差的被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，是血液透析清除小分子溶質(zhì)（如尿素、肌酐）的主要機(jī)制；對(duì)流是溶質(zhì)隨溶劑移動(dòng)的過(guò)程（如超濾液中的溶質(zhì)清除）；吸附是通過(guò)電荷或親和力結(jié)合清除大分子；超濾是水分的跨膜移動(dòng)。2.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）的首次使用時(shí)間通常為術(shù)后：A.1周內(nèi)B.2-4周C.4-8周D.8-12周答案：C解析：內(nèi)瘺術(shù)后需等待血管充分?jǐn)U張、管壁增厚（“成熟期”），通常4-8周后使用，過(guò)早穿刺易導(dǎo)致滲血、血栓或動(dòng)脈瘤形成。3.血液透析中，普通肝素的抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)首選：A.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）B.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）C.凝血酶原時(shí)間（PT）D.活化凝血時(shí)間（ACT）答案：D解析：血液透析中需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體外循環(huán)凝血狀態(tài)，ACT（活化凝血時(shí)間）因操作簡(jiǎn)便、反應(yīng)迅速（正常值80-120秒，透析中目標(biāo)值200-250秒），是普通肝素抗凝的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)；APTT多用于實(shí)驗(yàn)室常規(guī)監(jiān)測(cè)，INR用于華法林抗凝。4.血液透析患者透析間期體重增長(zhǎng)應(yīng)控制在干體重的：A.1%-2%B.3%-5%C.6%-8%D.8%-10%答案：B解析：體重增長(zhǎng)過(guò)多（＞干體重5%）會(huì)增加透析中低血壓、急性左心衰風(fēng)險(xiǎn)，理想控制在3%-5%（如干體重60kg，間期增重不超過(guò)3kg）。5.血液透析中，透析液的正常鈣離子濃度應(yīng)為：A.0.5-1.0mmol/LB.1.25-1.75mmol/LC.2.0-2.5mmol/LD.2.5-3.0mmol/L答案：B解析：透析液鈣濃度需與患者血鈣水平匹配，過(guò)高易致高鈣血癥和血管鈣化，過(guò)低可能誘發(fā)低鈣性抽搐。常用濃度為1.25-1.75mmol/L（如患者iPTH高，可選擇低鈣；iPTH低，選擇中高鈣）。6.血液透析中，血流量（Qb）的常規(guī)設(shè)置范圍是：A.50-100ml/minB.150-250ml/minC.300-400ml/minD.450-500ml/min答案：B解析：成人常規(guī)血流量為150-250ml/min（兒童或血管條件差者可降低），過(guò)低影響溶質(zhì)清除，過(guò)高增加血管通路負(fù)擔(dān)（如內(nèi)瘺狹窄）。7.血液透析患者出現(xiàn)失衡綜合征的主要原因是：A.透析中低血壓B.血尿素氮下降過(guò)快C.低血鉀D.透析液溫度過(guò)高答案：B解析：失衡綜合征是因血液中尿素氮等小分子溶質(zhì)快速清除，導(dǎo)致血液與腦組織間滲透壓梯度增大，水分進(jìn)入腦組織引起腦水腫。多見(jiàn)于首次透析、透析時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或尿素氮水平極高（＞35.7mmol/L）的患者。8.血液透析中，肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)的原因是：A.低鈉血癥B.超濾過(guò)多過(guò)快C.高鉀血癥D.抗凝劑過(guò)量答案：B解析：超濾過(guò)多過(guò)快導(dǎo)致有效血容量減少，肌肉組織灌注不足；同時(shí)，低鈉血癥（透析液鈉濃度過(guò)低）或低鈣也可誘發(fā)，但最常見(jiàn)原因?yàn)槌瑸V不當(dāng)。9.血液透析患者飲食中，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)控制在：A.0.6-0.8g/(kg·d)B.1.0-1.2g/(kg·d)C.1.5-2.0g/(kg·d)D.2.0-2.5g/(kg·d)答案：B解析：維持性血透患者因透析丟失蛋白質(zhì)（約4-6g/次），需保證足夠攝入以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，推薦1.0-1.2g/(kg·d)（其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚(yú)、蛋、瘦肉）。10.血液透析器復(fù)用的最主要禁忌證是：A.患者HBsAg陽(yáng)性B.透析器破膜C.患者有糖尿病D.透析器使用時(shí)間＜4小時(shí)答案：B解析：透析器破膜后無(wú)法保證無(wú)菌及半透膜完整性，復(fù)用可能導(dǎo)致感染或溶質(zhì)泄漏，為絕對(duì)禁忌；乙肝患者需專(zhuān)用透析器，但非復(fù)用禁忌（需嚴(yán)格消毒）。11.血液透析中，空氣栓塞的緊急處理措施不包括：A.立即停血泵，夾閉動(dòng)脈端管路B.患者取頭低左側(cè)臥位C.高流量吸氧D.快速靜脈推注利尿劑答案：D解析：空氣栓塞時(shí)需立即阻斷空氣繼續(xù)進(jìn)入（停泵、夾管），左側(cè)臥位使空氣聚集在右心房，避免進(jìn)入肺動(dòng)脈；高流量吸氧改善缺氧；利尿劑可能加重血容量不足，非緊急處理措施。12.評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的金標(biāo)準(zhǔn)是：A.觸診震顫B.聽(tīng)診血管雜音C.超聲多普勒血流測(cè)定D.血管造影答案：D解析：血管造影可直接顯示內(nèi)瘺血管形態(tài)（如狹窄、血栓）及血流情況，是評(píng)估內(nèi)瘺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”；超聲多普勒為常用無(wú)創(chuàng)檢查，震顫和雜音為初步評(píng)估。13.血液透析中，透析液電導(dǎo)度異常的最常見(jiàn)原因是：A.透析液溫度過(guò)高B.濃縮液配置錯(cuò)誤C.血流量不足D.透析器凝血答案：B解析：電導(dǎo)度反映透析液中離子濃度（主要是鈉、鉀、鈣、鎂等），濃縮液配比錯(cuò)誤（如A液/B液比例失衡）是最常見(jiàn)原因；溫度影響離子活度，但非主要因素。14.血液透析患者出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）時(shí)，緊急處理措施不包括：A.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20mlB.靜脈滴注50%葡萄糖+胰島素（5:1）C.口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂（降鉀樹(shù)脂）D.立即增加超濾量答案：D解析：高鉀血癥需緊急對(duì)抗心肌毒性（鈣劑）、促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（葡萄糖+胰島素）、加速排鉀（樹(shù)脂或透析）；增加超濾主要清除水分，對(duì)血鉀影響有限（鉀主要經(jīng)透析清除），且可能因血容量減少誘發(fā)低血壓。15.血液透析中，透析器凝血的早期表現(xiàn)是：A.靜脈壓持續(xù)升高B.動(dòng)脈壓持續(xù)降低C.透析液顏色變紅D.患者出現(xiàn)腰痛答案：A解析：透析器凝血時(shí)，血液流經(jīng)纖維管阻力增加，靜脈壓（反映體外循環(huán)回心血阻力）會(huì)持續(xù)升高（＞250mmHg）；動(dòng)脈壓降低多見(jiàn)于血容量不足或管路受壓；透析液變紅提示破膜；腰痛可見(jiàn)于溶血或凝血。16.血液透析患者的干體重是指：A.透析后患者無(wú)水腫、無(wú)低血壓的體重B.患者發(fā)病前的體重C.透析前的實(shí)際體重D.患者理想的身高體重答案：A解析：干體重（目標(biāo)體重）是透析后患者細(xì)胞內(nèi)外液容量正常的狀態(tài)，表現(xiàn)為無(wú)水腫、頸靜脈無(wú)充盈、血壓正常（未使用降壓藥時(shí)）。17.血液透析中，使用低分子肝素（LMWH）抗凝的優(yōu)勢(shì)不包括：A.無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)ACTB.抗Xa因子活性強(qiáng)于抗IIa因子C.出血風(fēng)險(xiǎn)更低D.半衰期短，需持續(xù)泵入答案：D解析：低分子肝素半衰期長(zhǎng)（3-5小時(shí)），單次靜脈注射即可維持抗凝，無(wú)需持續(xù)泵入；普通肝素半衰期短（0.5-1小時(shí)），需持續(xù)泵入或追加。18.血液透析患者出現(xiàn)透析器反應(yīng)（A型）的主要原因是：A.透析器復(fù)用次數(shù)過(guò)多B.透析器材料（如AN69）致過(guò)敏C.超濾量過(guò)大D.透析液溫度過(guò)低答案：B解析：A型透析器反應(yīng)（即刻反應(yīng)）多因透析器膜材料（如丙烯腈膜AN69）或消毒劑（如環(huán)氧乙烷殘留）引發(fā)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸困難、蕁麻疹、低血壓，需立即終止透析。19.血液透析中，監(jiān)測(cè)靜脈壓的主要目的是：A.評(píng)估動(dòng)脈端血流是否通暢B.反映體外循環(huán)阻力C.監(jiān)測(cè)患者血容量變化D.預(yù)防空氣栓塞答案：B解析：靜脈壓（VP）是血液從透析器回流至患者的阻力，升高提示透析器凝血、靜脈管路受壓或狹窄；降低可能因靜脈端脫開(kāi)或血容量不足。20.血液透析患者內(nèi)瘺穿刺的原則是：A.定點(diǎn)穿刺B.區(qū)域穿刺C.動(dòng)脈端近心端、靜脈端遠(yuǎn)心端D.動(dòng)脈端遠(yuǎn)心端、靜脈端近心端答案：D解析：內(nèi)瘺穿刺時(shí)，動(dòng)脈針應(yīng)穿刺于內(nèi)瘺的遠(yuǎn)心端（靠近吻合口），靜脈針穿刺于近心端（遠(yuǎn)離吻合口），兩針間距≥8-10cm，避免形成“短路”（血液未經(jīng)過(guò)體循環(huán)直接回流）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.血液透析的相對(duì)禁忌證包括：A.嚴(yán)重休克或低血壓（收縮壓＜80mmHg）B.顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高C.終末期惡性腫瘤D.精神異常無(wú)法配合答案：ABCD解析：血液透析無(wú)絕對(duì)禁忌證，但嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)出血（可能加重出血）、終末期腫瘤（獲益有限）、無(wú)法配合者需謹(jǐn)慎。2.血液透析中，導(dǎo)致透析液漏的常見(jiàn)原因有：A.透析器密封不良B.透析液管路連接不緊C.透析液壓力過(guò)高D.患者血壓過(guò)高答案：ABC解析：透析液漏多因設(shè)備連接問(wèn)題（管路、透析器密封）或壓力異常（如透析液泵故障致壓力過(guò)高）；患者血壓與透析液漏無(wú)直接關(guān)聯(lián)。3.血液透析患者內(nèi)瘺日常護(hù)理要點(diǎn)包括：A.避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓（如戴緊手鐲、測(cè)血壓）B.每日觸診震顫、聽(tīng)診雜音C.內(nèi)瘺側(cè)肢體可提重物（≤5kg）D.穿刺后24小時(shí)內(nèi)保持局部干燥答案：ABD解析：內(nèi)瘺側(cè)肢體應(yīng)避免提重物（可能導(dǎo)致血管損傷或動(dòng)脈瘤），其余選項(xiàng)正確。4.血液透析中，低血壓的誘發(fā)因素包括：A.超濾率過(guò)高（＞13ml/(kg·h)）B.透析液鈉濃度過(guò)低（＜135mmol/L）C.進(jìn)食過(guò)多（胃腸血流增加，有效循環(huán)減少）D.患者長(zhǎng)期使用ACEI類(lèi)降壓藥答案：ABCD解析：超濾過(guò)快、低鈉透析液、透析中進(jìn)食、降壓藥（如ACEI）均可能導(dǎo)致透析中低血壓。5.血液透析患者需限制攝入的食物包括：A.香蕉（高鉀）B.海帶（高磷）C.牛奶（優(yōu)質(zhì)蛋白，可適量）D.腌制品（高鈉）答案：ABD解析：牛奶是優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源，可按計(jì)劃攝入；香蕉（鉀＞300mg/100g）、海帶（磷＞200mg/100g）、腌制品（鈉高）需限制。6.血液透析中，判斷透析充分性的常用指標(biāo)有：A.Kt/V（尿素清除指數(shù)）B.URR（尿素減少率）C.血肌酐水平D.患者臨床癥狀（如食欲、水腫）答案：ABD解析：Kt/V（目標(biāo)＞1.2）和URR（目標(biāo)＞65%）是主要指標(biāo)；血肌酐受肌肉量影響大，不能單獨(dú)評(píng)估充分性；臨床癥狀為輔助判斷。7.血液透析器的主要參數(shù)包括：A.膜面積（1.2-1.8m2）B.截留分子量（如高通量膜＞20000道爾頓）C.尿素清除率（≥180ml/min）D.超濾系數(shù)（Kuf，ml/(h·mmHg)）答案：ABCD解析：膜面積影響清除效率；截留分子量區(qū)分高低通量；尿素清除率反映小分子清除能力；Kuf反映對(duì)水分的清除能力（低通量Kuf≈4-8，高通量≈20-50）。8.血液透析中，發(fā)生溶血的可能原因有：A.透析液溫度過(guò)高（＞42℃）B.透析液配置錯(cuò)誤（低滲）C.異型輸血D.透析器破膜答案：ABC解析：溶血是紅細(xì)胞破壞，原因包括高溫（破壞細(xì)胞膜）、低滲透析液（細(xì)胞吸水破裂）、異型輸血（抗原抗體反應(yīng)）；透析器破膜會(huì)導(dǎo)致血液進(jìn)入透析液（透析液變紅），但不會(huì)直接引起溶血。9.血液透析患者出現(xiàn)透析后乏力的可能原因有：A.透析不充分（毒素清除不足）B.貧血（Hb＜100g/L）C.低鈉血癥（透析液鈉過(guò)低）D.營(yíng)養(yǎng)攝入不足答案：ABCD解析：乏力是多因素結(jié)果，與毒素殘留、貧血（攜氧能力下降）、電解質(zhì)紊亂（低鈉）、營(yíng)養(yǎng)不良均相關(guān)。10.血液透析中，抗凝劑過(guò)量的表現(xiàn)包括：A.穿刺點(diǎn)滲血不止B.牙齦出血C.靜脈壓持續(xù)降低D.黑便或血尿答案：ABD解析：抗凝過(guò)量表現(xiàn)為出血傾向（穿刺點(diǎn)滲血、牙齦出血、消化道/泌尿道出血）；靜脈壓降低多見(jiàn)于血容量不足或管路問(wèn)題，與抗凝無(wú)關(guān)。三、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述血液透析中“首次使用綜合征”的分型、表現(xiàn)及處理。答案：首次使用綜合征（FUS）分為A型（即刻反應(yīng)）和B型（遲發(fā)反應(yīng)）。-A型：多發(fā)生于透析開(kāi)始后5-30分鐘，由IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸困難、蕁麻疹、腹痛、低血壓，嚴(yán)重者心跳驟停。處理：立即停血泵，夾閉管路，丟棄透析器及管路；給予腎上腺素（0.3-0.5mg皮下）、激素（地塞米松10mg靜推）、抗組胺藥（苯海拉明25mg靜推）；必要時(shí)心肺復(fù)蘇。-B型：多發(fā)生于透析開(kāi)始后30分鐘-2小時(shí)，機(jī)制不清（可能與補(bǔ)體激活有關(guān)），表現(xiàn)為胸背痛、發(fā)熱。處理：減慢血流量，給予對(duì)癥處理（如非甾體抗炎藥），可繼續(xù)透析（癥狀多可緩解）。2.簡(jiǎn)述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的注意事項(xiàng)。答案：①評(píng)估內(nèi)瘺：觸診震顫、聽(tīng)診雜音，確認(rèn)無(wú)血栓或狹窄；②消毒：穿刺點(diǎn)周?chē)?0cm范圍碘伏消毒2遍，待干；③穿刺角度：動(dòng)脈針與皮膚呈20-30°（肥胖者30-40°），靜脈針角度略?。?5-25°）；④穿刺順序：先動(dòng)脈后靜脈（避免回血凝固），兩針間距≥8-10cm；⑤固定：穿刺后用無(wú)菌敷料覆蓋，膠布“工”字型固定，避免打折；⑥觀察：穿刺后檢查有無(wú)滲血、腫脹，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓（正常-50至-150mmHg）和靜脈壓（正常100-200mmHg）。3.簡(jiǎn)述血液透析中低血壓的處理流程。答案：①立即評(píng)估：測(cè)量血壓（收縮壓＜90mmHg）、心率，檢查是否有出汗、頭暈等癥狀；②調(diào)整參數(shù)：降低血流量（100-150ml/min），暫停超濾（或降低超濾率）；③補(bǔ)液：快速輸注生理鹽水100-200ml（或高滲溶液如50%葡萄糖40ml）；④體位：頭低腳高位，增加回心血量；⑤藥物：若血壓仍低，給予多巴胺（2-5μg/(kg·min)）靜脈泵入；⑥查找原因：是否超濾過(guò)多、低鈉透析液、降壓藥影響，調(diào)整后續(xù)透析處方（如增加鈉濃度、延長(zhǎng)透析時(shí)間）。4.簡(jiǎn)述血液透析患者的飲食指導(dǎo)要點(diǎn)。答案：①蛋白質(zhì)：1.0-1.2g/(kg·d)（50%優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚(yú)、蛋、瘦肉），避免豆類(lèi)等非優(yōu)質(zhì)蛋白；②水分：控制間期體重增長(zhǎng)＜干體重的3%-5%（如干體重60kg，每日飲水≤500ml+前一日尿量）；③鉀：避免高鉀食物（香蕉、橘子、菠菜、蘑菇），每日攝入＜2000mg（血鉀＞5.0mmol/L時(shí)需嚴(yán)格限制）；④磷：限制高磷食物（動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、可樂(lè)），使用磷結(jié)合劑（碳酸鈣、司維拉姆）隨餐服用；⑤鈉：每日攝入＜3g（避免腌制品、醬油），預(yù)防高血壓和水腫；⑥鈣：結(jié)合磷攝入調(diào)整，必要時(shí)補(bǔ)充活性維生素D（如骨化三醇）。5.簡(jiǎn)述血液透析機(jī)的日常維護(hù)內(nèi)容。答案：①開(kāi)機(jī)前：檢查電源、管路連接，確認(rèn)透析液濃度（電導(dǎo)度13.5-14.5mS/cm）、溫度（36-38℃）正常；②運(yùn)行中：監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓（-200至-50mmHg）、靜脈壓（50-250mmHg）、跨膜壓（TMP＜400mmHg），觀察是否有漏血、漏液；③結(jié)束后：按程序消毒（化學(xué)消毒如過(guò)氧乙酸，熱消毒≥80℃），沖洗管路及透析液通道；④定期維護(hù)：每周檢測(cè)透析液細(xì)菌數(shù)（＜100CFU/ml）、內(nèi)毒素（＜0.25EU/ml）；每月校準(zhǔn)電導(dǎo)度、溫度傳感器；每3-6個(gè)月更換復(fù)用機(jī)過(guò)濾裝置。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者男性，58歲，維持性血液透析3年（每周3次，每次4小時(shí)），干體重60kg。本次透析前體重63.5kg（間期增重3.5kg），血壓150/90mmHg，心率78次/分。透析2小時(shí)時(shí)，患者訴頭暈、惡心、出冷汗，測(cè)血壓85/50mmHg，心率105次/分，靜脈壓120mmHg（基礎(chǔ)值180mmHg）。問(wèn)題：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）分析可能的誘發(fā)因素。（3）請(qǐng)寫(xiě)出緊急處理措施。答案：（1）最可能的診斷：血液透析中低血壓。（2）誘發(fā)因素：①間期體重增長(zhǎng)過(guò)多（3.5kg=干體重的5.8%，超過(guò)5%），超濾需求大（3.5kg），超濾率=3500ml/4h=875ml/h，對(duì)于60kg患者，超濾率=875/60≈14.6ml/(kg·h)（＞13ml/(kg·h)的安全閾值）；②可能透析液鈉濃度偏低（如135mmol/L），導(dǎo)致血漿滲透壓下降，血管內(nèi)水分向組織間隙轉(zhuǎn)移；③患者可能在透析前服用了降壓藥（如ACEI），透析中血容量減少疊加藥物作