心內(nèi)規(guī)培醫(yī)師出科試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.患者男性，65歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)入院，心電圖示V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，肌鈣蛋白I0.5ng/mL（正常＜0.04），血壓130/80mmHg。最優(yōu)先的治療措施是：A.口服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mgB.靜脈注射呋塞米20mgC.靜脈滴注硝酸甘油D.皮下注射低分子肝素答案：A解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需盡早進(jìn)行再灌注治療，而抗血小板治療是基石。入院后應(yīng)立即給予負(fù)荷劑量阿司匹林+P2Y12受體抑制劑（如替格瑞洛），為后續(xù)PCI或溶栓做準(zhǔn)備。2.下列哪種心律失常屬于惡性室性心律失常？A.偶發(fā)室性期前收縮（＜5次/分）B.多形性室性心動(dòng)過速（室速）C.非持續(xù)性室速（持續(xù)＜30秒）D.房性心動(dòng)過速伴2:1下傳答案：B解析：多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、持續(xù)性室速（＞30秒或伴血流動(dòng)力學(xué)障礙）及室顫屬于惡性室性心律失常，需緊急處理。3.慢性收縮性心力衰竭（LVEF≤40%）患者，NYHA心功能II級(jí)，血壓110/70mmHg，心率75次/分，血肌酐130μmol/L（正常＜110）。首選的抗心衰藥物組合是：A.呋塞米+地高辛B.沙庫巴曲纈沙坦+美托洛爾緩釋片+螺內(nèi)酯C.貝那普利+氫氯噻嗪+比索洛爾D.硝酸異山梨酯+美托洛爾+地高辛答案：B解析：2022年《中國心力衰竭診斷和治療指南》推薦HFrEF患者的“新四聯(lián)”治療：SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）+ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）/ACEI/ARB+β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾/比索洛爾/卡維地洛）+醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）。本例血壓可耐受ARNI，肌酐未超過221μmol/L（3mg/dL），無高鉀血癥，故首選B。4.患者女性，70歲，陣發(fā)心悸3年，加重1周。動(dòng)態(tài)心電圖示持續(xù)性房顫（持續(xù)＞7天），平均心室率85次/分，左房?jī)?nèi)徑45mm，CHA?DS?-VASc評(píng)分3分，HAS-BLED評(píng)分2分。最合理的抗凝方案是：A.華法林（INR2.0-3.0）B.利伐沙班15mgqdC.達(dá)比加群110mgbidD.阿司匹林100mgqd答案：A解析：CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分（女性≥3分）的非瓣膜性房顫患者需抗凝治療。HAS-BLED評(píng)分2分提示出血風(fēng)險(xiǎn)中等，但非禁忌?；颊邽槌掷m(xù)性房顫，年齡＞70歲，左房增大，應(yīng)選擇口服抗凝藥（OAC）。華法林、新型口服抗凝藥（NOAC）均可，但需結(jié)合腎功能：利伐沙班15mg適用于肌酐清除率（CrCl）15-50ml/min，達(dá)比加群110mg適用于CrCl30-50ml/min或≥80歲。本例未提及腎功能異常，理論上NOAC更優(yōu)，但選項(xiàng)中A為華法林，符合傳統(tǒng)方案。5.高血壓合并糖尿病患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)為：A.＜140/90mmHgB.＜130/80mmHgC.＜125/75mmHgD.＜150/90mmHg答案：B解析：2018年《中國高血壓防治指南》推薦，高血壓合并糖尿病患者血壓目標(biāo)為＜130/80mmHg（能耐受時(shí)）。6.患者突發(fā)意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖示“正弦波”樣節(jié)律，首要處理是：A.靜脈注射腎上腺素1mgB.立即電除顫200J（雙相波）C.胸外按壓（100-120次/分，深度5-6cm）D.開放氣道，人工呼吸答案：C解析：心臟驟停時(shí)，高質(zhì)量胸外按壓是基礎(chǔ)，應(yīng)在識(shí)別后立即開始，電除顫應(yīng)在獲取除顫儀后盡早進(jìn)行。但根據(jù)2020年AHA指南，對(duì)于室顫/無脈性室速，應(yīng)優(yōu)先除顫；若為無脈電活動(dòng)或心搏停止，按壓優(yōu)先。題干中“正弦波”可能為室顫或室速，故需先按壓，同時(shí)準(zhǔn)備除顫。但嚴(yán)格來說，正確順序是：識(shí)別驟?！鷨?dòng)急救系統(tǒng)→開始胸外按壓→盡早除顫。因此首要處理是胸外按壓。7.下列哪項(xiàng)不符合急性心包炎的典型表現(xiàn)？A.前傾坐位時(shí)胸痛緩解B.心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高C.超聲心動(dòng)圖示心包積液＞200mlD.血清肌鈣蛋白輕度升高答案：C解析：急性心包炎早期（纖維蛋白性）可無明顯積液（＜200ml），超聲心動(dòng)圖可能僅見心包臟壁層分離。胸痛與體位相關(guān)（前傾緩解）、廣泛ST段弓背向下抬高、肌鈣蛋白輕度升高（心包膜下心肌受累）均為典型表現(xiàn)。8.患者男性，55歲，擴(kuò)張型心肌病，LVEF30%，規(guī)律服用沙庫巴曲纈沙坦、美托洛爾、螺內(nèi)酯、呋塞米。近1周出現(xiàn)腹脹、納差，血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.0）。最可能的誘因是：A.螺內(nèi)酯劑量過大B.呋塞米劑量不足C.沙庫巴曲纈沙坦引起的高鉀D.腎功能惡化答案：A解析：螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致高鉀血癥，尤其與ARNI/ACEI/ARB聯(lián)用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加。患者LVEF低，可能存在腎灌注不足，但近期癥狀（腹脹、納差）更符合高鉀血癥表現(xiàn)，需優(yōu)先考慮螺內(nèi)酯的副作用。9.下列哪種情況不宜使用β受體阻滯劑？A.穩(wěn)定型心絞痛B.慢性心衰（LVEF35%）C.高血壓合并支氣管哮喘D.室性期前收縮（二聯(lián)律）答案：C解析：β受體阻滯劑可誘發(fā)支氣管痙攣，支氣管哮喘患者禁用（尤其非選擇性β阻滯劑如普萘洛爾），選擇性β1阻滯劑（如比索洛爾）需慎用。10.患者男性，60歲，活動(dòng)后氣促3年，加重1周。查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢水腫，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。最可能的診斷是：A.二尖瓣關(guān)閉不全合并右心衰竭B.主動(dòng)脈瓣狹窄合并左心衰竭C.三尖瓣關(guān)閉不全合并右心衰竭D.肺動(dòng)脈瓣狹窄合并右心衰竭答案：A解析：二尖瓣關(guān)閉不全的典型雜音為心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)；右心衰竭表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性、下肢水腫。11.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）與不穩(wěn)定型心絞痛的主要區(qū)別是：A.胸痛持續(xù)時(shí)間＞30分鐘B.心電圖ST段壓低C.肌鈣蛋白升高D.血壓下降答案：C解析：NSTEMI與不穩(wěn)定型心絞痛的核心區(qū)別是心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白）是否升高，前者升高，后者正常。12.患者女性，30歲，反復(fù)暈厥2次，Holter示QT間期0.52秒（正常0.36-0.44），可見R-on-T現(xiàn)象誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。首選的治療藥物是：A.胺碘酮B.利多卡因C.美托洛爾D.異丙腎上腺素答案：C解析：先天性長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）合并尖端扭轉(zhuǎn)型室速首選β受體阻滯劑（如美托洛爾），可降低交感神經(jīng)活性，縮短QT間期。異丙腎上腺素用于獲得性LQTS（如藥物、低鉀）伴心動(dòng)過緩時(shí)。13.下列哪項(xiàng)是主動(dòng)脈瓣狹窄的典型三聯(lián)征？A.呼吸困難、心絞痛、暈厥B.呼吸困難、咯血、胸痛C.心悸、乏力、水腫D.咳嗽、咳痰、端坐呼吸答案：A解析：主動(dòng)脈瓣狹窄的典型三聯(lián)征為勞力性呼吸困難、心絞痛（心肌缺血）、暈厥（腦缺血）。14.患者男性，45歲，血壓160/100mmHg，血肌酐250μmol/L，尿蛋白（++），雙腎動(dòng)脈超聲示左腎動(dòng)脈狹窄＞70%。不宜選用的降壓藥是：A.氨氯地平B.貝那普利C.氫氯噻嗪D.美托洛爾答案：B解析：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄伴孤立腎時(shí)，ACEI/ARB可導(dǎo)致腎缺血加重，血肌酐升高，故禁用。本例左腎動(dòng)脈狹窄＞70%，若對(duì)側(cè)腎正常，需謹(jǐn)慎使用；若為雙側(cè)則絕對(duì)禁忌。15.房顫患者控制心室率的目標(biāo)，靜息狀態(tài)下應(yīng)為：A.＜80次/分B.＜100次/分C.＜110次/分D.＜60次/分答案：A解析：2020年《中國房顫防治專家共識(shí)》推薦，癥狀明顯的房顫患者靜息心率控制目標(biāo)為＜80次/分，運(yùn)動(dòng)時(shí)＜110次/分。16.患者突發(fā)劇烈胸痛，向背部放射，血壓180/110mmHg，雙上肢血壓差20mmHg，心電圖無ST-T改變，肌鈣蛋白正常。最可能的診斷是：A.急性心肌梗死B.主動(dòng)脈夾層C.肺栓塞D.張力性氣胸答案：B解析：主動(dòng)脈夾層典型表現(xiàn)為突發(fā)撕裂樣胸痛，向背部放射，雙上肢血壓不對(duì)稱，心電圖及心肌酶無心肌梗死表現(xiàn)。17.下列哪種情況提示左心衰竭？A.肝大B.頸靜脈怒張C.雙肺底濕啰音D.下肢水腫答案：C解析：左心衰竭以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、雙肺濕啰音；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主（肝大、頸靜脈怒張、下肢水腫）。18.患者男性，75歲，永久性房顫，服用華法林3mgqd，INR1.8（目標(biāo)2.0-3.0）。正確的處理是：A.增加華法林至3.75mgqdB.維持原劑量，1周后復(fù)查INRC.減少華法林至2.5mgqdD.加用阿司匹林100mgqd答案：A解析：INR低于目標(biāo)值（1.8＜2.0），需增加華法林劑量（通常增加10%-20%），并縮短監(jiān)測(cè)間隔。19.肥厚型心肌病的特征性心電圖表現(xiàn)是：A.病理性Q波（如V3-V5導(dǎo)聯(lián)）B.ST段弓背向上抬高C.左束支傳導(dǎo)阻滯D.低電壓答案：A解析：肥厚型心肌病因室間隔肥厚可導(dǎo)致胸前導(dǎo)聯(lián)（如V3-V5）出現(xiàn)深而窄的病理性Q波（“假性梗死波”），與心肌梗死的Q波不同，無ST-T動(dòng)態(tài)演變。20.患者女性，60歲，因“突發(fā)心悸2小時(shí)”就診，心電圖示心率180次/分，R-R間期絕對(duì)規(guī)則，QRS波群形態(tài)正常，可見逆行P波（R-P'間期＜70ms）。最可能的心律失常是：A.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）B.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）C.房性心動(dòng)過速D.室性心動(dòng)過速答案：A解析：AVNRT的典型心電圖表現(xiàn)為規(guī)則窄QRS波心動(dòng)過速，逆行P波常埋于QRS波內(nèi)（R-P'＜70ms）；AVRT的R-P'間期常＞70ms；房速可見房性P波（P'波形態(tài)異常）；室速為寬QRS波。二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共5題，40分）1.簡(jiǎn)述急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治療策略。答案：（1）時(shí)間窗：起病12小時(shí)內(nèi)（最佳3小時(shí)內(nèi)），若發(fā)病12-24小時(shí)仍有持續(xù)缺血癥狀或血流動(dòng)力學(xué)/心電不穩(wěn)定，也應(yīng)考慮。（2）首選經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：-直接PCI：有條件的醫(yī)院應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后90分鐘內(nèi)完成球囊擴(kuò)張（D2B時(shí)間＜90分鐘）。-轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：若首診醫(yī)院無PCI條件，應(yīng)在FMC后120分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件醫(yī)院。（3）溶栓治療：-適應(yīng)證：FMC后120分鐘內(nèi)無法完成PCI，且無禁忌證（如出血史、顱內(nèi)病變、近期手術(shù)等）。-藥物選擇：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶、鏈激酶（鏈激酶因過敏反應(yīng)及再閉塞率高，已少用）。-溶栓后需評(píng)估再通（胸痛緩解、ST段回落＞50%、肌鈣蛋白峰值提前、出現(xiàn)再灌注心律失常），未再通者需緊急PCI（補(bǔ)救PCI）。（4）其他：年齡＞75歲者需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，心源性休克患者應(yīng)優(yōu)先PCI（即使發(fā)?。?2小時(shí)）。2.簡(jiǎn)述心房顫動(dòng)（房顫）的抗凝治療指征及常用藥物選擇。答案：（1）抗凝指征：-CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分（男性≥2分，女性≥3分）的非瓣膜性房顫患者需抗凝；評(píng)分1分（男性1分，女性2分）可考慮抗凝；評(píng)分0分無需抗凝。-瓣膜性房顫（風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣置換術(shù)后）無論評(píng)分，均需抗凝。（2）藥物選擇：-新型口服抗凝藥（NOAC）：優(yōu)先推薦，包括：-直接Xa因子抑制劑：利伐沙班（15-20mgqd，CrCl30-49ml/min時(shí)15mg）、阿哌沙班（2.5-5mgbid，根據(jù)年齡、肌酐、體重調(diào)整）。-直接IIa因子抑制劑：達(dá)比加群酯（110-150mgbid，CrCl30-49ml/min時(shí)110mg）。-華法林：用于NOAC禁忌（如嚴(yán)重腎功能不全CrCl＜15ml/min、妊娠）或無法監(jiān)測(cè)INR時(shí)，目標(biāo)INR2.0-3.0（機(jī)械瓣目標(biāo)2.5-3.5）。-注意事項(xiàng)：HAS-BLED評(píng)分≥3分時(shí)需謹(jǐn)慎，權(quán)衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)，定期監(jiān)測(cè)。3.列舉慢性收縮性心力衰竭（HFrEF）的“新四聯(lián)”治療藥物及其作用機(jī)制。答案：（1）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：-ARNI（如沙庫巴曲纈沙坦）：抑制腦啡肽酶（減少利鈉肽降解）并拮抗AT1受體，改善心室重構(gòu)。-ACEI/ARB：抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），減少血管緊張素II生成，降低心臟負(fù)荷。（2）β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）：-抑制交感神經(jīng)活性，降低心肌耗氧，改善心室重構(gòu)（上調(diào)β受體密度）。（3）醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）：-拮抗醛固酮，減少鈉水潴留，抑制心肌纖維化和重構(gòu)。（4）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i，如達(dá)格列凈、恩格列凈）：-促進(jìn)尿糖排泄，同時(shí)通過滲透性利尿、改善心肌能量代謝、減輕炎癥等機(jī)制，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。4.簡(jiǎn)述室性心動(dòng)過速（室速）與室上性心動(dòng)過速伴差傳的鑒別要點(diǎn)。答案：（1）病史：室速多見于器質(zhì)性心臟病（如心梗、心肌?。皇疑纤俣酂o基礎(chǔ)心臟?。A(yù)激綜合征、AVNRT等）。（2）心電圖：-室速：QRS波寬大畸形（＞120ms），形態(tài)單一或多形；可見房室分離（P波與QRS波無關(guān)）、心室奪獲（窄QRS波）或融合波（寬窄介于室速與竇性之間）；V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈“單向或雙向”（非右束支阻滯型），V6導(dǎo)聯(lián)R/S＜1。-室上速伴差傳：QRS波多呈右束支阻滯型（V1導(dǎo)聯(lián)rsR'），形態(tài)較一致；可見逆行P波或房性P波；刺激迷走神經(jīng)（如Valsalva動(dòng)作）可終止。（3）血流動(dòng)力學(xué)：室速常伴低血壓、意識(shí)障礙；室上速多耐受良好（除非心室率極快）。（4）食管心電圖：可明確房室關(guān)系（室速時(shí)房室分離）。5.簡(jiǎn)述高血壓急癥的定義及處理原則。答案：（1）定義：血壓突然顯著升高（通常＞180/120mmHg），伴靶器官損害（如急性冠脈綜合征、急性心衰、高血壓腦病、急性腎損傷、主動(dòng)脈夾層等）。（2）處理原則：-目標(biāo)：初始1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓（MAP）降低≤25%；若穩(wěn)定，2-6小時(shí)降至160/100-110mmHg；24-48小時(shí)逐步降至正常。-藥物選擇：-主動(dòng)脈夾層：首選硝普鈉（快速降壓）+β受體阻滯劑（控制心率＜60次/分，降低dP/dt）。-急性左心衰：硝酸甘油（擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷）、呋塞米（利尿）。-高血壓腦病：尼卡地平（擴(kuò)張腦血管，避免腦缺血）、拉貝洛爾（α+β阻滯）。-急性腎損傷：避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），可選用鈣通道阻滯劑（CCB）、ACEI（需監(jiān)測(cè)肌酐）。-避免：快速過度降壓（可能導(dǎo)致腦、腎、冠脈缺血），禁用口服短效硝苯地平（因血壓波動(dòng)大）。三、病例分析題（20分）患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”急診入院。4小時(shí)前無誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴冷汗、惡心，無放射痛，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）未緩解。既往有“高血壓病”10年（最高170/100mmHg，未規(guī)律服藥），“2型糖尿病”5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L），吸煙史30年（20支/日），無冠心病家族史。查體：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP150/90mmHg（右上肢），神清，痛苦貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：-心電圖：竇性心律，V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，未見病理性Q波。-肌鈣蛋白I（cTnI）：0.8ng/mL（正常＜0.04）。-血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N78%，Hb135g/L。-血生化：GLU10.5mmol/L，SCr90μmol/L，K?4.2mmol/L，LDL-C3.8mmol/L。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）3.請(qǐng)列出該患者的急診處理措施（包括即刻及后續(xù)治療）。（10分）答案：1.初步診斷及依據(jù)：（1）診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁，KillipI級(jí)）；高血壓病3級(jí)（很高危）；2型糖尿病。（2）診斷依據(jù)：-癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性胸痛＞30分鐘，硝酸甘油不緩解。-心電圖：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁導(dǎo)聯(lián)）。-心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（＞99百分位值）。-高血壓：既往血壓最高170/100mmHg（3級(jí)），合并糖尿病、吸煙（很高危）。-糖尿?。杭韧∈罚崭寡巧?。-Killip分級(jí)：無肺淤血體征（雙肺無啰音），為I級(jí)。2.鑒別診斷：（1）不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛時(shí)間＜30分鐘，cTnI正常，但本例胸痛持續(xù)4小時(shí)且cTnI升高，可排除。（2）主動(dòng)脈夾層：胸痛呈撕裂樣，向背部放射，雙上肢血壓不對(duì)稱，心電圖無ST段抬高，本例不符合。（3）急性肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難，伴D-二聚體升高、心電圖SⅠQⅢTⅢ，本例無呼吸急促，心電圖無相應(yīng)改變，可排除。（4）心包炎：胸痛與體位相關(guān)（前傾緩解），心電圖廣泛ST段弓背向下抬高，本例ST段弓背向上，且cTnI升高，不支持。（5）胃食管反流?。盒赝磁c進(jìn)食相關(guān)，伴反酸，硝酸甘油無效但無心肌損傷證據(jù)，本例cTnI升高可排除。3.急診處理措施：（1）即刻處理（入院0-30分鐘）：-一般治療：臥床休息，吸氧（維持SpO?≥94%），心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心率、血壓、心律），建立靜脈通道。-抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg嚼服