醫(yī)院返款協(xié)議書(shū)范本一、協(xié)議概述

本協(xié)議書(shū)旨在明確醫(yī)院返款事宜，確保雙方權(quán)益得到保障。協(xié)議雙方分別為甲方（醫(yī)院）和乙方（患者或其代理人）。本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：

1.返款原因：甲方因乙方在治療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和實(shí)際情況，同意對(duì)乙方進(jìn)行返款。

2.返款金額：經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方返款人民幣_(tái)___元整（大寫(xiě)：____元整）。

3.返款時(shí)間：甲方應(yīng)在____年____月____日前將返款金額支付至乙方指定的賬戶(hù)。

二、返款方式及流程

1.返款方式：甲方將通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式向乙方指定的賬戶(hù)進(jìn)行返款。

2.提交資料：乙方需在協(xié)議簽訂前向甲方提交以下資料：

（1）身份證復(fù)印件；

（2）銀行賬戶(hù)信息；

（3）相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用證明材料；

（4）其他甲方要求提供的資料。

3.審核及返款：甲方收到乙方提交的資料后，將在____個(gè)工作日內(nèi)完成審核。審核無(wú)誤后，甲方將按照協(xié)議約定的時(shí)間進(jìn)行返款。

三、雙方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方權(quán)利與義務(wù)：

（1）甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的相關(guān)資料；

（2）甲方有義務(wù)在約定的時(shí)間內(nèi)完成返款；

（3）甲方有義務(wù)對(duì)乙方提供的資料進(jìn)行保密；

（4）甲方有權(quán)根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策調(diào)整返款標(biāo)準(zhǔn)和流程。

2.乙方權(quán)利與義務(wù)：

（1）乙方有義務(wù)提供真實(shí)、有效的相關(guān)資料；

（2）乙方有義務(wù)在約定的時(shí)間內(nèi)完成返款手續(xù)；

（3）乙方有義務(wù)對(duì)甲方提供的資料進(jìn)行保密；

（4）乙方有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定的時(shí)間完成返款。

四、爭(zhēng)議解決

1.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如有爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。

五、協(xié)議生效與終止

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為_(kāi)___年。

2.協(xié)議期滿(mǎn)前，雙方應(yīng)提前____個(gè)月書(shū)面通知對(duì)方是否續(xù)簽本協(xié)議。

3.協(xié)議期滿(mǎn)后，如雙方未續(xù)簽本協(xié)議，本協(xié)議自動(dòng)終止。

六、其他約定

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。

3.本協(xié)議的簽訂、履行、變更和解除，均適用中華人民共和國(guó)法律。

甲方（蓋章）：________________

乙方（蓋章）：________________

簽訂日期：____年____月____日

附件：1.甲方銀行賬戶(hù)信息

2.乙方銀行賬戶(hù)信息

3.相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用證明材料

七、保密條款

1.雙方對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除，保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止后三年。

八、通知

1.任何一方因本協(xié)議所引起的通知，應(yīng)以書(shū)面形式發(fā)送至對(duì)方提供的指定地址。

2.如一方地址變更，應(yīng)提前以書(shū)面形式通知對(duì)方，否則因地址變更導(dǎo)致的通知未能送達(dá)，不構(gòu)成通知無(wú)效的理由。

九、不可抗力

1.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行或部分無(wú)法履行時(shí)，受影響方應(yīng)立即通知對(duì)方，并采取一切可能措施減輕不可抗力的影響。

2.不可抗力事件包括但不限于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為、社會(huì)異常事件等。

3.不可抗力事件持續(xù)期間，本協(xié)議暫停履行；不可抗力事件結(jié)束后，雙方應(yīng)盡快恢復(fù)履行本協(xié)議。

十、協(xié)議變更與解除

1.本協(xié)議的變更或解除，必須以書(shū)面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字蓋章。

2.未經(jīng)雙方書(shū)面同意，任何一方不得單方面變更或解除本協(xié)議。

十一、協(xié)議的附件

本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力，與本協(xié)議正文構(gòu)成不可分割的整體。

附件：

1.甲方銀行賬戶(hù)信息

2.乙方銀行賬戶(hù)信息

3.相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用證明材料

4.其他相關(guān)文件

十二、協(xié)議解釋

本協(xié)議的解釋權(quán)歸甲方所有。

十三、法律適用

本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行和爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

十四、協(xié)議簽署

本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。

甲方代表（簽字）：________________

乙方代表（簽字）：________________

甲方（蓋章）：________________

乙方（蓋章）：________________

簽訂日期：____年____月____日

十五、協(xié)議附件說(shuō)明

1.附件一：甲方銀行賬戶(hù)信息

本附件詳細(xì)列明了甲方用于接收乙方返款的銀行賬戶(hù)信息，包括開(kāi)戶(hù)行、賬戶(hù)名稱(chēng)、賬號(hào)、開(kāi)戶(hù)行行號(hào)等。乙方在提交返款申請(qǐng)時(shí)，必須提供準(zhǔn)確無(wú)誤的賬戶(hù)信息，以保障返款順利進(jìn)行。

2.附件二：乙方銀行賬戶(hù)信息

本附件包含了乙方用于接收返款的銀行賬戶(hù)信息，與附件一的要求相同，乙方應(yīng)確保提供的信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

3.附件三：相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用證明材料

本附件為乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用證明材料，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用清單、發(fā)票、診斷證明等，用以證明乙方有權(quán)獲得返款。

4.附件四：其他相關(guān)文件

本附件包含與本協(xié)議相關(guān)的其他文件，如但不限于政策文件、合同副本、協(xié)議變更記錄等。

十六、協(xié)議的解除與終止

1.協(xié)議解除：在以下情況下，任何一方有權(quán)解除本協(xié)議：

（1）協(xié)議約定的解除條件成就；

（2）一方嚴(yán)重違約，經(jīng)另一方書(shū)面通知后仍未糾正；

（3）出現(xiàn)不可抗力事件，且持續(xù)影響協(xié)議履行的；

（4）法律法規(guī)規(guī)定或雙方約定的其他情形。

2.協(xié)議終止：在協(xié)議解除后，雙方應(yīng)立即終止本協(xié)議，并按照協(xié)議約定處理未履行完畢的義務(wù)。

十七、爭(zhēng)議解決機(jī)制的補(bǔ)充

1.除本協(xié)議第十三條規(guī)定的爭(zhēng)議解決方式外，雙方還可通過(guò)仲裁方式解決爭(zhēng)議。

2.仲裁機(jī)構(gòu)由雙方共同選定，仲裁規(guī)則適用《中華人民共和國(guó)仲裁法》。

十八、協(xié)議的續(xù)簽

1.如雙方認(rèn)為有必要，可以在本協(xié)議期滿(mǎn)前進(jìn)行續(xù)簽。

2.續(xù)簽協(xié)議應(yīng)遵循本協(xié)議的簽訂程序，并明確續(xù)簽期限、返款標(biāo)準(zhǔn)和流程等內(nèi)容。

十九、協(xié)議的打印與副本

1.本協(xié)議的打印件應(yīng)清晰可讀，每一頁(yè)均應(yīng)加蓋雙方公章。

2.雙方應(yīng)各自保留至少一份協(xié)議副本，作為履行協(xié)議的依據(jù)。

二十、協(xié)議的存檔

1.雙方應(yīng)將本協(xié)議及其附件存檔，并妥善保管。

2.如有需要，雙方可以要求對(duì)方提供協(xié)議及其附件的副本。

二十一、協(xié)議的執(zhí)行與監(jiān)督

1.雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議的各項(xiàng)條款，確保協(xié)議的順利執(zhí)行。

2.雙方可指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)監(jiān)督協(xié)議的執(zhí)行情況，并及時(shí)解決執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。

本協(xié)議書(shū)自雙方簽字蓋章之日起生效，本協(xié)議書(shū)未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

二十二、協(xié)議的修改與補(bǔ)充

1.本協(xié)議的修改與補(bǔ)充應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式進(jìn)行，并由雙方共同簽署。

2.任何對(duì)協(xié)議的修改或補(bǔ)充，都應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)的規(guī)定，并在雙方簽署后立即生效。

3.未經(jīng)雙方書(shū)面同意，任何一方不得單方面修改或補(bǔ)充本協(xié)議。

二十三、協(xié)議的翻譯

1.如本協(xié)議需要翻譯成其他語(yǔ)言，以供雙方參考，則該翻譯件僅供參考，不構(gòu)成正式文件。

2.若雙方之間出現(xiàn)爭(zhēng)議，應(yīng)以中文文本為準(zhǔn)，除非雙方另有書(shū)面協(xié)議。

二十四、協(xié)議的完整性

1.本協(xié)議及其附件構(gòu)成雙方之間關(guān)于醫(yī)院返款事項(xiàng)的完整協(xié)議，取代了之前所有口頭或書(shū)面協(xié)議。

2.除非本協(xié)議另有規(guī)定，任何一方不得引用任何先前協(xié)議、信件、備忘錄或其他書(shū)面文件作為本協(xié)議的補(bǔ)充。

二十五、協(xié)議的不可分割性

1.本協(xié)議的各部分構(gòu)成一個(gè)不可分割的整體，任何一方均不得單獨(dú)主張或執(zhí)行任何部分，而忽視其他部分的存在。

二十六、協(xié)議的接受與認(rèn)可

1.本協(xié)議的簽署表明雙方完全理解并接受本協(xié)議的所有條款和條件。

2.雙方均確認(rèn)，在簽署本協(xié)議之前，已經(jīng)充分理解并認(rèn)可了本協(xié)議的內(nèi)容。

二十七、協(xié)議的生效條件

1.本協(xié)議自雙方代表簽字蓋章之日起生效，但需滿(mǎn)足以下條件：

（1）雙方均已簽署本協(xié)議；

（2）本協(xié)議已按雙方所在地的法律要求進(jìn)行了必要的批準(zhǔn)或登記。

二十八、協(xié)議的最終解釋權(quán)

1.本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲乙雙方共同所有。

2.如有爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向協(xié)議簽署地人民法院提起訴訟。

二十九、協(xié)議的簽署地點(diǎn)

1.本協(xié)議簽署地點(diǎn)為_(kāi)___市____區(qū)____街道____號(hào)。

2.本協(xié)議簽署地點(diǎn)為雙方簽署時(shí)的實(shí)際地點(diǎn)。

三十、協(xié)議的簽署時(shí)間

1.本協(xié)議簽署時(shí)間為_(kāi)___年____月____日____時(shí)____分。

甲乙雙方代表在此確認(rèn)，本協(xié)議書(shū)的內(nèi)容真實(shí)、完整，雙方均對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容表示滿(mǎn)意，并同意按照本協(xié)議書(shū)的約定執(zhí)行。

甲方代表（簽字）：________________

乙方代表（簽字）：________________

甲方（蓋章）：________________

乙方（蓋章）：________________

簽訂日期：____年____月____日

三十一、協(xié)議的附件清單

1.本協(xié)議附件清單如下：

-附件一：甲方銀行賬戶(hù)信息

-附件二：乙方銀行賬戶(hù)信息

-附件三：相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用證明材料

-附件四：其他相關(guān)文件

2.以上附件與本協(xié)議具有同等法律效力。

三十二、協(xié)議的生效日期

1.本協(xié)議自雙方代表簽字蓋章之日起生效，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定。

2.本協(xié)議的生效日期以最后一方簽字蓋章的日期為準(zhǔn)。

三十三、協(xié)議的適用法律

1.本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行和爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

2.如本協(xié)議中的任何條款與中華人民共和國(guó)法律相沖突，該條款應(yīng)被解釋為符合中華人民共和國(guó)法律的規(guī)定，其余條款仍然有效。

三十四、協(xié)議的繼續(xù)效力

1.即使本協(xié)議的任何部分無(wú)效或被撤銷(xiāo)，本協(xié)議的其余部分仍然有效。

2.本協(xié)議的任何無(wú)效或被撤銷(xiāo)的部分，應(yīng)被視為從協(xié)議中移除，并且不影響協(xié)議其他部分的效力。

三十五、協(xié)議的執(zhí)行與履行

1.雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議的約定，確保本協(xié)議的條款得到全面和正確的執(zhí)行。

2.雙方應(yīng)采取一切必要措施，確保本協(xié)議的條款得到適當(dāng)履行。

三十六、協(xié)議的保存與備份

1.雙方應(yīng)將本協(xié)議及其附件進(jìn)行妥善保存，并確保備份的副本安全可靠。

2.雙方應(yīng)確保能夠隨時(shí)查閱本協(xié)議及其附件的原件或副本。

三十七、協(xié)議的更新與通知

1.如有需要，任何一方可以通過(guò)書(shū)面形式向?qū)Ψ桨l(fā)送通知，更新或修改本協(xié)議的內(nèi)容。

2.所有通知應(yīng)按照本協(xié)議中規(guī)定的通知條款進(jìn)行發(fā)送和接收。

三十八、協(xié)議的放棄

1.任何一方對(duì)本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利或義務(wù)的放棄，不得視為對(duì)其他權(quán)利或義務(wù)的放棄。

2.任何一方對(duì)本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利或義務(wù)的放棄，不得影響其根據(jù)本協(xié)議享有的其他權(quán)利。

三十九、協(xié)議的終止

1.本協(xié)議在以下情況下可以終止：

（1）協(xié)議約定的終止條件成就；

（2）協(xié)議履行完畢；

（3）雙方協(xié)商一致終止；

（4）法律法規(guī)規(guī)定的其他終止情形。

四十、協(xié)議的爭(zhēng)議解決

1.對(duì)于因本協(xié)議引起的