醫(yī)保局稽核管理辦法總則目的和依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)?；斯ぷ?，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本地區(qū)醫(yī)療保障行政部門（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保局”）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員涉及醫(yī)?；鹗褂眯袨榈幕斯芾砉ぷ?。定義本辦法所稱醫(yī)?；?，是指醫(yī)保局依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員遵守醫(yī)保法律法規(guī)、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策以及醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查的行為?；驹瓌t醫(yī)?；斯ぷ鲬?yīng)當(dāng)遵循依法依規(guī)、公正公開(kāi)、全面覆蓋、突出重點(diǎn)、預(yù)防與查處相結(jié)合的原則?；藱C(jī)構(gòu)與人員稽核機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)保局設(shè)立專門的稽核部門，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、組織和實(shí)施本地區(qū)的醫(yī)?；斯ぷ鳌；瞬块T應(yīng)當(dāng)配備必要的人員、設(shè)備和經(jīng)費(fèi)，以保障稽核工作的順利開(kāi)展。稽核人員條件稽核人員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：1.具有良好的政治素質(zhì)和職業(yè)道德，堅(jiān)持原則，廉潔奉公；2.熟悉醫(yī)保法律法規(guī)、政策和業(yè)務(wù)知識(shí)，具備一定的財(cái)務(wù)、審計(jì)、醫(yī)學(xué)等專業(yè)知識(shí)；3.經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)的稽核資格證書；4.具有較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力和文字表達(dá)能力?；巳藛T職責(zé)1.按照規(guī)定的程序和方法開(kāi)展稽核工作，收集、整理和分析相關(guān)證據(jù)資料；2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，提出處理意見(jiàn)和建議；3.保守在稽核工作中知悉的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私；4.完成上級(jí)交辦的其他稽核工作任務(wù)。稽核人員紀(jì)律稽核人員在稽核工作中應(yīng)當(dāng)遵守以下紀(jì)律：1.不得濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守；2.不得泄露在稽核工作中知悉的信息；3.不得接受被稽核單位或個(gè)人的財(cái)物、宴請(qǐng)等不正當(dāng)利益；4.與被稽核單位或個(gè)人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避?；藘?nèi)容與方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核內(nèi)容1.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況，包括是否按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)、執(zhí)行醫(yī)保目錄、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等；2.醫(yī)療服務(wù)行為的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性，如是否存在掛床住院、虛假診療、過(guò)度檢查、過(guò)度治療等行為；3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況，包括是否存在虛報(bào)費(fèi)用、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為；4.藥品和醫(yī)療器械的采購(gòu)、使用和管理情況，是否存在串換藥品、以藥易物等行為；5.信息系統(tǒng)建設(shè)和管理情況，是否按照要求上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)是否真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。對(duì)參保單位的稽核內(nèi)容1.參保登記情況，包括是否按規(guī)定及時(shí)為職工辦理參保登記手續(xù)，參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)是否真實(shí)準(zhǔn)確；2.醫(yī)保費(fèi)用繳納情況，是否按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，有無(wú)拖欠、少繳、漏繳等行為；3.參保人員信息管理情況，是否存在虛構(gòu)參保人員、冒領(lǐng)醫(yī)保待遇等行為。對(duì)參保人員的稽核內(nèi)容1.參保人員就醫(yī)行為的合規(guī)性，是否存在冒用他人醫(yī)保卡、偽造醫(yī)療票據(jù)等騙取醫(yī)保待遇的行為；2.醫(yī)保待遇享受情況，是否存在重復(fù)享受、超范圍享受醫(yī)保待遇等情況。稽核方式1.日?；耍横t(yī)保局定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位和參保人員進(jìn)行常規(guī)性的稽核檢查。2.專項(xiàng)稽核：針對(duì)醫(yī)?；鹗褂弥械闹攸c(diǎn)問(wèn)題、熱點(diǎn)問(wèn)題或特定領(lǐng)域，開(kāi)展專項(xiàng)稽核檢查。3.舉報(bào)稽核：根據(jù)群眾舉報(bào)線索，對(duì)被舉報(bào)的單位或個(gè)人進(jìn)行稽核檢查。4.大數(shù)據(jù)稽核：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和監(jiān)測(cè)，篩選出可疑線索進(jìn)行稽核檢查。稽核程序稽核準(zhǔn)備1.確定稽核對(duì)象和稽核內(nèi)容，制定稽核方案；2.收集與稽核對(duì)象有關(guān)的資料，包括醫(yī)保政策文件、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、財(cái)務(wù)報(bào)表、醫(yī)療記錄等；3.組成稽核小組，明確小組成員的分工和職責(zé)；4.提前向被稽核單位或個(gè)人送達(dá)稽核通知書，告知稽核的時(shí)間、內(nèi)容和要求?；藢?shí)施1.聽(tīng)取被稽核單位或個(gè)人的情況介紹，查閱相關(guān)資料，進(jìn)行實(shí)地檢查；2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)資料，如書證、物證、證人證言等；3.與被稽核單位或個(gè)人進(jìn)行溝通交流，聽(tīng)取其陳述和申辯意見(jiàn)；4.對(duì)稽核情況進(jìn)行記錄，形成稽核工作底稿。稽核報(bào)告1.稽核結(jié)束后，稽核小組應(yīng)當(dāng)及時(shí)撰寫稽核報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括稽核的基本情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、處理意見(jiàn)和建議等；2.稽核報(bào)告應(yīng)當(dāng)經(jīng)稽核小組全體成員簽字確認(rèn)，并報(bào)醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)審核。處理決定1.醫(yī)保局根據(jù)稽核報(bào)告，對(duì)被稽核單位或個(gè)人存在的問(wèn)題作出處理決定，處理方式包括責(zé)令限期整改、追回違規(guī)費(fèi)用、暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議、行政處罰等；2.處理決定應(yīng)當(dāng)以書面形式送達(dá)被稽核單位或個(gè)人，并告知其享有申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟的權(quán)利。整改落實(shí)1.被稽核單位或個(gè)人應(yīng)當(dāng)按照處理決定的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)進(jìn)行整改，并向醫(yī)保局提交整改報(bào)告；2.醫(yī)保局對(duì)被稽核單位或個(gè)人的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位?；私Y(jié)果處理對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處理1.對(duì)于存在輕微違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保局可以責(zé)令其限期整改，追回違規(guī)費(fèi)用，并按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理；2.對(duì)于存在嚴(yán)重違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保局可以暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)費(fèi)用，并依法給予行政處罰；3.對(duì)于涉嫌犯罪的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)依法處理。對(duì)參保單位的處理1.對(duì)于未按規(guī)定辦理參保登記、繳納醫(yī)保費(fèi)用的參保單位，醫(yī)保局可以責(zé)令其限期改正，補(bǔ)繳欠費(fèi)，并按照規(guī)定加收滯納金；2.對(duì)于存在虛構(gòu)參保人員、冒領(lǐng)醫(yī)保待遇等違規(guī)行為的參保單位，醫(yī)保局可以追回違規(guī)費(fèi)用，并依法給予行政處罰；3.對(duì)于涉嫌犯罪的參保單位，醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)依法處理。對(duì)參保人員的處理1.對(duì)于存在冒用他人醫(yī)?？?、偽造醫(yī)療票據(jù)等騙取醫(yī)保待遇行為的參保人員，醫(yī)保局可以追回違規(guī)費(fèi)用，并依法給予行政處罰；2.對(duì)于涉嫌犯罪的參保人員，醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)依法處理。信息公開(kāi)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)?；斯ぷ髑闆r和處理結(jié)果，接受社會(huì)監(jiān)督。監(jiān)督與考核內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)稽核工作的監(jiān)督檢查，確?；斯ぷ饕婪ㄒ酪?guī)進(jìn)行。外部監(jiān)督醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)主動(dòng)接受社會(huì)各界的監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話、郵箱等渠道，鼓勵(lì)群眾對(duì)醫(yī)?；鹗褂弥械倪`規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。考核評(píng)價(jià)醫(yī)保