醫(yī)保局病案管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)保局病案管理，提高病案信息質(zhì)量，保障醫(yī)?；鸢踩?、合理使用，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》以及相關(guān)衛(wèi)生健康行業(yè)病案管理標(biāo)準(zhǔn)等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于各級(jí)醫(yī)保局對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案的管理活動(dòng)，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的病案管理工作。病案定義本辦法所稱病案，是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病案和住院病案，是醫(yī)療信息的重要載體，也是醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、審核、監(jiān)管的重要依據(jù)。管理原則病案管理應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的原則，堅(jiān)持依法管理、科學(xué)管理，保障病案信息的安全和有效利用。組織與職責(zé)醫(yī)保局職責(zé)各級(jí)醫(yī)保局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理工作的監(jiān)督和指導(dǎo)。具體職責(zé)包括：1.制定和完善病案管理相關(guān)政策、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。2.組織開展對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量的監(jiān)督檢查和評(píng)估。3.建立病案信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案信息的共享和利用。4.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病案管理中存在的問題進(jìn)行調(diào)查處理。5.開展病案管理相關(guān)的培訓(xùn)和宣傳工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是病案管理的責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)建立健全病案管理制度，明確各部門和人員的職責(zé)，確保病案管理工作的規(guī)范、有序開展。具體職責(zé)包括：1.按照本辦法和相關(guān)規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄和保存病案信息。2.對病案進(jìn)行分類、整理、裝訂、編目、保管和檢索，確保病案的安全和可追溯。3.配合醫(yī)保局開展病案審核、檢查和調(diào)查工作，如實(shí)提供相關(guān)病案資料。4.對本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。5.定期對本機(jī)構(gòu)的病案管理工作進(jìn)行自查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。病案的收集與整理收集要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者就診或住院期間，按照規(guī)定的內(nèi)容和格式及時(shí)收集病案資料。收集的病案資料應(yīng)當(dāng)包括但不限于：1.患者基本信息，如姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、醫(yī)保卡號(hào)等。2.門（急）診病歷、住院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書。3.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，包括藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用信息。4.其他與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的資料。整理規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對收集到的病案資料進(jìn)行分類整理，按照病案號(hào)順序裝訂成冊。整理后的病案應(yīng)當(dāng)符合以下要求：1.病案資料齊全、完整，無缺頁、漏項(xiàng)。2.病案書寫規(guī)范，字跡清晰，簽名齊全。3.病案分類準(zhǔn)確，便于檢索和查詢。4.病案裝訂牢固，不易散落。病案的保管與存儲(chǔ)保管期限門（急）診病案檔案的保管期限自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病案檔案的保管期限自患者出院之日起不少于30年。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。存儲(chǔ)條件定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的病案庫房，配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病案的安全存儲(chǔ)。病案庫房應(yīng)當(dāng)保持適宜的溫度和濕度，溫度宜控制在14℃24℃，相對濕度宜控制在45%60%。電子病案存儲(chǔ)鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用電子病案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案的電子化存儲(chǔ)和管理。電子病案應(yīng)當(dāng)具備安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備和備份機(jī)制，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。電子病案的存儲(chǔ)格式應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，便于與醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行對接和共享。病案的使用與共享醫(yī)保審核使用醫(yī)保局在進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算、監(jiān)管等工作時(shí)，有權(quán)調(diào)閱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案資料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合，按照醫(yī)保局的要求及時(shí)提供相關(guān)病案。醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)對調(diào)閱的病案資料進(jìn)行保密，不得泄露患者的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息。信息共享醫(yī)保局和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)病案信息的互聯(lián)互通。通過信息共享，提高醫(yī)保審核效率，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管力度，同時(shí)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)保政策制定等提供數(shù)據(jù)支持。在進(jìn)行病案信息共享時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)信息安全和保密的規(guī)定，確保患者信息的安全。其他使用情形除醫(yī)保審核和信息共享外，病案資料的其他使用應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)的規(guī)定，并經(jīng)過患者本人或其授權(quán)人的同意。因科研、教學(xué)等需要使用病案資料的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批，并對使用情況進(jìn)行記錄和管理。病案質(zhì)量控制質(zhì)量控制體系醫(yī)保局和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病案質(zhì)量控制體系，制定病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)，定期對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。病案質(zhì)量控制應(yīng)當(dāng)涵蓋病案的書寫質(zhì)量、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。自查與評(píng)估定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期開展病案質(zhì)量自查工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)每年對本機(jī)構(gòu)的病案質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估，評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)。監(jiān)督檢查醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)定期組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量的監(jiān)督檢查，檢查方式包括現(xiàn)場檢查、抽查等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的病案質(zhì)量問題，應(yīng)當(dāng)責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改；對情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。監(jiān)督與處罰監(jiān)督機(jī)制醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)建立健全病案管理監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理工作的日常監(jiān)督。通過信息化手段、現(xiàn)場檢查、投訴舉報(bào)等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病案管理中存在的問題。處罰措施對違反本辦法規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保局可以采取以下處罰措施：1.責(zé)令限期整改。2.通報(bào)批評(píng)。3.暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。4.追回違規(guī)支付的醫(yī)保費(fèi)用，并按照相關(guān)法律法規(guī)