ICU臨床藥師工作簡介和經(jīng)驗總結(jié)第1頁，共40頁。南湖門急診藥房藥庫《實用藥物與臨床》編輯部院長南湖門診藥房滑翔門急診藥房一號樓住院藥房二號樓住院藥房滑翔住院藥房一號樓靜脈用藥調(diào)配室二號樓靜脈用藥調(diào)配室手術(shù)室藥房手術(shù)室藥房門急診靜脈用藥調(diào)配室滑翔靜脈用藥調(diào)配室藥學(xué)部藥品調(diào)劑藥物與治療學(xué)委員會藥學(xué)部辦公室藥房靜脈用藥調(diào)配室感染藥房臨床藥學(xué)教研室臨床藥學(xué)室臨床藥理研究室I期臨床實驗室藥品檢驗室制劑室成品庫及包材室中藥制劑研究室臨床藥學(xué)醫(yī)院制劑中藥制劑室預(yù)制劑室兒科藥房第2頁，共40頁。日均門急診處方、配液量、口服擺藥均在1萬左右門診藥局門急診藥局PIVAS住院藥局第3頁，共40頁。自動擺藥機自動發(fā)藥機免煎中藥集中配液第4頁，共40頁。臨床藥師培養(yǎng)2006年獲批衛(wèi)計委臨床藥師培訓(xùn)基地2007年成為衛(wèi)計委臨床藥師制試點單位?？婆R床藥師深入臨床一線參與臨床治療第5頁，共40頁。臨床藥師基本情況臨床藥師有專職臨床藥師7名，其中包括一名信息藥師專業(yè)：呼吸、心血管、ICU、兒科、血液、內(nèi)分泌臨床藥師培訓(xùn)專業(yè)：抗菌藥物、心血管、ICU

第6頁，共40頁。臨床藥師工作內(nèi)容用藥咨詢臨床服務(wù)醫(yī)囑審核參與給藥方案制定病人教育個體化藥物治療第7頁，共40頁。臨床藥師工作內(nèi)容藥品使用管理抗菌藥物抗腫瘤藥物生物制品TPN不良反應(yīng)報告處方點評病例點評第8頁，共40頁。用藥宣教材料第9頁，共40頁。用藥宣教活動第10頁，共40頁。第11頁，共40頁。ICU臨床藥師培訓(xùn)基地2006年初（18家醫(yī)院）——3個ICU專業(yè)2013年底——20個ICU專業(yè)分布于北京、上海、廣東等地區(qū)培養(yǎng)ICU臨床藥師200余名第一部分：重癥醫(yī)學(xué)建設(shè)與管理：臨床藥師ICU醫(yī)療團隊的新成員第12頁，共40頁。20個ICU臨床藥師培訓(xùn)基地2015年我院新增ICU專業(yè)第13頁，共40頁。ICU患者特點重多少相互作用ADR患者用藥過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)與臨床癥狀、體征或檢驗指標(biāo)的改變摻雜在一起，不宜辨別患者涉及多臟器系統(tǒng)治療，需要多系統(tǒng)聯(lián)合用藥，存在藥物-藥物相互作用的風(fēng)險ICU患者病情危重且復(fù)雜患者用藥品種較多，且多為靜脈用藥，常面臨藥物配伍不當(dāng)?shù)膯栴}多伴有臟器功能不全，臨床用藥有一定限制性ICU是臨床藥師的發(fā)揮作用的重要平臺第14頁，共40頁。ICU臨床藥師工作匯總常規(guī)工作參與查房、討論醫(yī)囑審核不良反應(yīng)特色工作藥物整合藥物選擇和劑量調(diào)整抗感染治療全程化監(jiān)護個體化藥物治療TDM、基因檢測營養(yǎng)支持醫(yī)護用藥交流第15頁，共40頁。ICU常規(guī)工作第16頁，共40頁。參與查房及討論參與日常性醫(yī)療查房和病情討論與臨床醫(yī)生共同進(jìn)行藥物治療方案的設(shè)計、實施與監(jiān)護參與重癥患者液體、抗菌藥物、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療管理查房（討論）前準(zhǔn)備掌握患者用藥和檢查結(jié)果信息參加早交班：每天早上在病區(qū)交班查房前半小時，了解患者前一天的檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)及藥物治療反應(yīng)特點：常規(guī)性、主動性第17頁，共40頁。醫(yī)囑審核“雙七級”認(rèn)證，國內(nèi)首家第18頁，共40頁。醫(yī)囑審核醫(yī)囑審核相關(guān)程序或軟件PASS系統(tǒng)（審核軟件）溶媒捆綁高危藥品提醒及劑量限制特殊人群提示抗菌藥物級別限制興奮劑提醒醫(yī)師工作站第19頁，共40頁。藥師工作站第20頁，共40頁。醫(yī)囑審核流程圖ABCDA.工作站+軟件B.相互作用，潛在問題C.向醫(yī)生反饋D.優(yōu)化給藥方案，減少用藥差錯第21頁，共40頁。不良反應(yīng)觀察、處置和上報工作第22頁，共40頁。藥學(xué)部網(wǎng)站第23頁，共40頁。醫(yī)師工作站

圖2ADR網(wǎng)絡(luò)上報流程第24頁，共40頁。ICU特色工作第25頁，共40頁。藥物整合

（MedicationReconciliation）JCAHO定義：臨床藥師對患者目前正在應(yīng)用的藥物與新開具藥物進(jìn)行比較的過程目的：避免用藥差錯（漏服藥物、重復(fù)給藥、劑量錯誤、藥物相互作用）時機：新開醫(yī)囑（入院、轉(zhuǎn)科、出院）或重開醫(yī)囑對ICU患者藥物整合尤為重要目前西方國家在醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域正在逐步推廣的一項工作第26頁，共40頁。藥物選擇和劑量調(diào)整肝、腎等臟器功能不全患者特殊體質(zhì)的患者特殊疾病類型的患者……第27頁，共40頁?？垢腥局委熑袒O(jiān)護觀察單元以疾病（SAP）或特殊藥物（Van）治療為單位參數(shù)或指標(biāo)體溫、檢查結(jié)果（細(xì)菌及藥敏結(jié)果）、用藥、效果、不良反應(yīng)舉例抗真菌治療（適應(yīng)癥、藥物選擇等問題）、降階梯治療等第28頁，共40頁。TDM與基因檢測第29頁，共40頁。全程化監(jiān)護（舉例-Van）1.用藥指證2.初始劑量選擇3.血清藥物濃度監(jiān)測4.結(jié)果解釋5.劑量調(diào)整6.腎毒性監(jiān)護查找每日萬古霉素應(yīng)用病例對于滿足監(jiān)護條件的病例進(jìn)行監(jiān)護提示協(xié)助醫(yī)護完成監(jiān)護前準(zhǔn)備工作TDM監(jiān)測結(jié)果的解讀不良反應(yīng)監(jiān)護劑量調(diào)整第30頁，共40頁。個體化藥物治療-TDM（1）TDM利用自身藥學(xué)知識與技能+依據(jù)患者臨床特點和藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)特點=設(shè)計個體化給藥方案第31頁，共40頁。案例1-顱內(nèi)感染藥學(xué)監(jiān)護楊某，女，45歲，全麻下行額葉腫物切除術(shù)術(shù)后四日，體溫39.4℃，經(jīng)腰椎穿刺，診斷為顱內(nèi)感染（MRSA）美羅培南(1.0g，q8h)+萬古霉素(1.0g，q12h)治療5日，未好轉(zhuǎn)臨床藥師會診后：萬古霉素用量調(diào)整（1.0g，q8h）谷濃度由4.29μg·mL-1，5.54μg·mL-1升高至13.39μg·mL-1腦脊液中谷濃度達(dá)到1.46μg·mL-1整個治療療程中萬古霉素(1.0g，q8h)用藥18日，患者顱內(nèi)感染治愈。治療全過程，患者未出現(xiàn)過敏反應(yīng)、肝功能、腎功能損害。第32頁，共40頁。案例2-腹腔感染的藥學(xué)監(jiān)護（CRRT）賈某，女，47歲，行結(jié)腸次全切除術(shù)術(shù)后體溫維持在38.0℃～38.7℃，無尿經(jīng)頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉(2.25g，q12h)、哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染治療3d后，效果不佳引流液培養(yǎng)見MRSA醫(yī)師抗感染治療加用萬古霉素，如何調(diào)整用藥劑量？第33頁，共40頁。臨床藥師會診：按照實際CRRT運行模式及參數(shù)計算萬古霉素CLCVVH

血液流量Qb：120mL·min-1，置換液流量Qrep：2000mL·h-1，超濾量Qf200mL·h-1按照CLCVVH(pre)=Qf×Sc×Qb/(Qb+Qrep)公式計算CLCVVH(pre)約為15mL·min-1按照CL水平和指南給予維持劑量0.5g，qod第34頁，共40頁。萬古霉素劑量調(diào)整及監(jiān)測4次監(jiān)測2次劑量調(diào)整第35頁，共40頁。營養(yǎng)支持第36頁，共40頁。醫(yī)護用藥交流護士：藥物與溶媒肌松藥的合理應(yīng)用常用搶救藥品的臨床應(yīng)用給藥速度的合理應(yīng)用藥物的保存和保養(yǎng)用藥差錯與防范醫(yī)生：深部念珠菌感染的診斷和治療38號文件的解讀萬古霉素合理應(yīng)用與TDM抗菌藥物在CRRT中的劑量調(diào)整抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的診斷和治療抗菌藥物的PK-PD理論晨會重點藥物說明書的學(xué)習(xí)（抗菌藥物藥物等ICU常用藥物）第37頁，共40頁。谷濃度分布范圍1.經(jīng)驗性治療