呂梁醫(yī)保卡管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)呂梁市醫(yī)?？ǖ墓芾?，規(guī)范醫(yī)?？ǖ氖褂?、發(fā)放、掛失、補(bǔ)辦等行為，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于呂梁市行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員，包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等，以及涉及醫(yī)?？ü芾怼⑹褂玫南嚓P(guān)機(jī)構(gòu)和單位。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格按照國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)?？ü芾淼姆煞ㄒ?guī)執(zhí)行，確保管理工作合法合規(guī)。2.便民利民原則：以方便參保人員使用醫(yī)?？槌霭l(fā)點(diǎn)，簡(jiǎn)化辦事流程，提高服務(wù)效率，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。3.安全高效原則：保障醫(yī)?？ㄐ畔踩乐剐畔⑿孤逗蜑E用，確保醫(yī)保卡資金安全，提高管理效率，保障醫(yī)?；鹫＿\(yùn)行。二、醫(yī)?？ǖ陌l(fā)放與領(lǐng)?。ㄒ唬┌l(fā)放對(duì)象符合呂梁市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，均可領(lǐng)取醫(yī)保卡。（二）發(fā)放流程1.參保登記：參保人員在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)時(shí)，提供準(zhǔn)確的個(gè)人信息，包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、戶籍地址等。2.信息采集：由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的合作銀行采集參保人員的照片、指紋等生物特征信息，用于醫(yī)?？ǖ纳矸葑R(shí)別。3.制卡發(fā)卡：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保登記和信息采集情況，將參保人員信息傳輸至制卡機(jī)構(gòu)，制卡機(jī)構(gòu)制作醫(yī)保卡，并通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或合作銀行發(fā)放給參保人員。發(fā)放方式可根據(jù)實(shí)際情況選擇郵寄、自取或委托單位代發(fā)等。（三）領(lǐng)取要求1.本人領(lǐng)?。簠⒈Ｈ藛T原則上應(yīng)持有效身份證件到指定地點(diǎn)領(lǐng)取醫(yī)?？āＨ舯救藷o(wú)法親自領(lǐng)取，可委托他人代領(lǐng)，但需提供委托人及代領(lǐng)人的有效身份證件原件及復(fù)印件。2.領(lǐng)取憑證：領(lǐng)取醫(yī)保卡時(shí)，參保人員應(yīng)在發(fā)放登記表上簽字確認(rèn)。委托他人代領(lǐng)的，代領(lǐng)人也需簽字確認(rèn)。三、醫(yī)?？ǖ氖褂茫ㄒ唬┦褂梅秶?.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人員可持醫(yī)?？ǖ絽瘟菏蟹秶鷥?nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在就醫(yī)結(jié)算時(shí)，直接刷卡支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。2.定點(diǎn)零售藥店：參保人員可持醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等，刷卡支付費(fèi)用。（二）使用方法1.就醫(yī)結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示醫(yī)?？āａt(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)，通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)讀取醫(yī)保卡信息，計(jì)算并收取參保人員個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。2.購(gòu)藥結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，向藥店工作人員出示醫(yī)?？?，藥店通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，扣除相應(yīng)費(fèi)用。（三）使用限制1.醫(yī)保目錄限制：醫(yī)?？ㄖ荒苡糜谥Ц夺t(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用。超出醫(yī)保目錄范圍的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。2.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限制：參保人員必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)?？ǎ駝t費(fèi)用不予報(bào)銷。3.實(shí)名制使用：醫(yī)?？▋H限參保人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。四、醫(yī)?？ǖ膾焓c解掛（一）掛失情形1.丟失：參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？▉G失后，應(yīng)立即辦理掛失手續(xù)，防止他人冒用。2.被盜刷：若參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？ù嬖诒槐I刷的情況，應(yīng)及時(shí)掛失，并向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。（二）掛失方式1.電話掛失：參保人員可撥打呂梁市醫(yī)保服務(wù)熱線[具體號(hào)碼]，按照語(yǔ)音提示進(jìn)行掛失。2.網(wǎng)上掛失：通過(guò)呂梁市醫(yī)保部門官方網(wǎng)站或手機(jī)APP，按照相關(guān)操作流程進(jìn)行掛失。3.現(xiàn)場(chǎng)掛失：參保人員可持有效身份證件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或合作銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理掛失手續(xù)。（三）掛失有效期電話掛失、網(wǎng)上掛失的有效期為[X]個(gè)工作日，超過(guò)有效期自動(dòng)解掛。現(xiàn)場(chǎng)掛失長(zhǎng)期有效，直至參保人員辦理解掛手續(xù)。（四）解掛方式1.電話解掛：參保人員在掛失有效期內(nèi)，可撥打醫(yī)保服務(wù)熱線[具體號(hào)碼]，按照語(yǔ)音提示進(jìn)行解掛。2.網(wǎng)上解掛：通過(guò)呂梁市醫(yī)保部門官方網(wǎng)站或手機(jī)APP，按照相關(guān)操作流程進(jìn)行解掛。3.現(xiàn)場(chǎng)解掛：參保人員持有效身份證件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或合作銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理解掛手續(xù)。五、醫(yī)保卡的補(bǔ)辦（一）補(bǔ)辦情形1.損壞：醫(yī)?？ㄒ蚰p、斷裂、消磁等原因無(wú)法正常使用的，參保人員可申請(qǐng)補(bǔ)辦。2.掛失后補(bǔ)辦：參保人員辦理掛失手續(xù)后，可根據(jù)需要申請(qǐng)補(bǔ)辦新的醫(yī)?？ā＃ǘ┭a(bǔ)辦流程1.申請(qǐng)：參保人員持有效身份證件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或合作銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)填寫(xiě)《呂梁市醫(yī)?？ㄑa(bǔ)辦申請(qǐng)表》，提交補(bǔ)辦申請(qǐng)。2.審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員提交的申請(qǐng)進(jìn)行審核，核實(shí)參保人員身份信息及掛失情況等。3.制卡發(fā)卡：審核通過(guò)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參保人員信息傳輸至制卡機(jī)構(gòu)，制卡機(jī)構(gòu)制作新的醫(yī)?？?，并通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或合作銀行發(fā)放給參保人員。發(fā)放方式與醫(yī)保卡首次發(fā)放相同。（三）補(bǔ)辦費(fèi)用補(bǔ)辦醫(yī)?？ㄐ枥U納一定的工本費(fèi)，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照呂梁市物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。六、醫(yī)保卡賬戶管理（一）賬戶構(gòu)成醫(yī)?？ㄙ~戶分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶。個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及部分單位繳納的費(fèi)用，用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等。統(tǒng)籌賬戶資金主要來(lái)源于單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付參保人員符合醫(yī)保規(guī)定的住院費(fèi)用、門診大病費(fèi)用等。（二）賬戶資金劃轉(zhuǎn)1.個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)：每月按照規(guī)定的比例將參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及部分單位繳納的費(fèi)用劃轉(zhuǎn)至個(gè)人賬戶。劃轉(zhuǎn)比例根據(jù)不同的參保類型和年齡段確定。2.統(tǒng)籌賬戶資金管理：統(tǒng)籌賬戶資金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，?？顚Ｓ茫糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行結(jié)算，確保醫(yī)保基金的合理使用。（三）賬戶查詢1.線上查詢：參保人員可通過(guò)呂梁市醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、手機(jī)APP等渠道，注冊(cè)登錄后查詢醫(yī)保卡賬戶余額、交易明細(xì)等信息。2.線下查詢：參保人員可持有效身份證件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或合作銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)，通過(guò)自助終端或柜臺(tái)查詢醫(yī)?？ㄙ~戶信息。七、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門監(jiān)管1.日常監(jiān)督：醫(yī)保部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)?？ㄊ褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括是否存在違規(guī)刷卡、超目錄范圍收費(fèi)、虛開(kāi)發(fā)票等行為。2.專項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)保卡管理使用中存在的突出問(wèn)題，開(kāi)展專項(xiàng)檢查，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。3.違規(guī)處理：對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保部門按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括責(zé)令限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、追回違規(guī)費(fèi)用、罰款等。情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。（二）合作銀行監(jiān)管1.職責(zé)履行：合作銀行負(fù)責(zé)醫(yī)保卡的制卡、發(fā)放、掛失、解掛、補(bǔ)辦等具體業(yè)務(wù)操作，并按照醫(yī)保部門的要求，做好相關(guān)信息的傳輸、存儲(chǔ)和管理工作。2.內(nèi)部管理：合作銀行加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保卡業(yè)務(wù)管理制度和風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，確保醫(yī)保卡業(yè)務(wù)的安全、規(guī)范運(yùn)行。3.違規(guī)處理：合作銀行在醫(yī)?？ü芾硎褂眠^(guò)程中存在違規(guī)行為的，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重，采取相應(yīng)的處罰措施，包括暫停合作業(yè)務(wù)、取消合作資格等。（三）社會(huì)監(jiān)督1.投訴舉報(bào)渠道：設(shè)立專門的投訴舉報(bào)電話、郵箱等，接受社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)?？ü芾硎褂弥羞`規(guī)行為的投訴舉報(bào)。2.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)查證屬實(shí)的投訴舉報(bào)，給予舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)社會(huì)公眾參與醫(yī)?？ü芾肀O(jiān)督。八、法律責(zé)任（一）參保人員責(zé)任參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)保部門責(zé)令改正，追回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額[X]倍以上[X]倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)、購(gòu)藥的；2.偽造、變?cè)灬t(yī)保卡騙取醫(yī)保待遇的；3.其他騙取醫(yī)?；鸬男袨椤＃ǘ┒c(diǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由醫(yī)保部門責(zé)令限期整改，追回違規(guī)費(fèi)用，并處違規(guī)費(fèi)用[X]倍以上[X]倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議[X]個(gè)月至[X]年，直至取消定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.為參保人員提供虛假醫(yī)療服務(wù)、虛假票據(jù)，騙取醫(yī)保基金的；2.超目錄范圍收費(fèi)、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為的；3.協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金的；4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。（三