永嘉生育險(xiǎn)管理辦法一、總則（一）目的為保障永嘉縣參保人員生育期間的基本生活和醫(yī)療需求，規(guī)范生育保險(xiǎn)管理，根據(jù)國(guó)家和地方相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本縣實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于永嘉縣行政區(qū)域內(nèi)各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工（以下統(tǒng)稱用人單位）和參保人員。（三）基本原則1.生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。2.保障參保人員生育期間的基本生活和醫(yī)療需求，確保生育保險(xiǎn)待遇公平、合理、及時(shí)支付。3.生育保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得截留、挪用。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)辦理生育保險(xiǎn)參保登記手續(xù)，如實(shí)申報(bào)本單位參保人員名單及繳費(fèi)基數(shù)。新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。參保人員信息發(fā)生變更的，用人單位應(yīng)當(dāng)自變更之日起30日內(nèi)，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。（二）繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率1.生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按照國(guó)家規(guī)定繳納，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。2.用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按照一定比例繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)比例按照國(guó)家和地方規(guī)定執(zhí)行，一般不超過工資總額的1%。（三）繳費(fèi)方式用人單位應(yīng)當(dāng)按月向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)方式可以采用銀行托收、網(wǎng)上申報(bào)繳費(fèi)等方式。三、生育保險(xiǎn)待遇（一）生育醫(yī)療費(fèi)用待遇1.參保人員符合國(guó)家和地方計(jì)劃生育政策規(guī)定生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用按照以下規(guī)定支付：順產(chǎn)（含平產(chǎn)、吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位產(chǎn)）的，支付定額標(biāo)準(zhǔn)為[X]元；助娩產(chǎn)的，支付定額標(biāo)準(zhǔn)為[X]元；剖宮產(chǎn)的，支付定額標(biāo)準(zhǔn)為[X]元；多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒增加定額標(biāo)準(zhǔn)的[X]%；懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，支付定額標(biāo)準(zhǔn)為[X]元；懷孕滿4個(gè)月以上7個(gè)月以下流產(chǎn)的，支付定額標(biāo)準(zhǔn)為[X]元；懷孕滿7個(gè)月以上引產(chǎn)的，支付定額標(biāo)準(zhǔn)為[X]元；計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，按照實(shí)際發(fā)生額支付。2.生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。具體范圍按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）生育津貼待遇1.參保人員生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，按照國(guó)家和地方規(guī)定享受生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。2.女職工生育享受98天產(chǎn)假；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。3.男職工享受護(hù)理假[X]天，護(hù)理假期間享受生育津貼。（三）其他待遇1.參保人員因生育引起的并發(fā)癥、合并癥，其醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。2.參保人員在異地生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，按照本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定確定生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議提供生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。（二）就醫(yī)管理1.參保人員生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因特殊情況需在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。2.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)持本人社會(huì)保障卡或者居民身份證等有效證件，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示生育保險(xiǎn)待遇享受憑證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息和生育保險(xiǎn)待遇享受憑證，按照規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)。3.參保人員發(fā)生的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，屬于生育保險(xiǎn)基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算；屬于個(gè)人支付范圍的，由參保人員個(gè)人支付。（三）費(fèi)用結(jié)算1.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議定期結(jié)算生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)算方式可以采用總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等方式。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表及相關(guān)資料。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的結(jié)算報(bào)表及相關(guān)資料進(jìn)行審核，審核無誤后按照規(guī)定支付生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。五、待遇申領(lǐng)與支付（一）待遇申領(lǐng)1.參保人員生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)后，用人單位應(yīng)當(dāng)在職工產(chǎn)假或者休假結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)手續(xù)。2.申請(qǐng)辦理生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)手續(xù)時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)提交以下材料：《永嘉縣生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；參保人員社會(huì)保障卡或者居民身份證等有效證件；生育證明或者計(jì)劃生育手術(shù)證明；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明等相關(guān)資料；其他需要提供的材料。（二）待遇審核1.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)用人單位提交的生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)材料進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括參保人員身份信息、生育保險(xiǎn)待遇享受憑證、醫(yī)療服務(wù)記錄、費(fèi)用明細(xì)等。2.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到用人單位提交的生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)材料之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。對(duì)符合條件的，予以受理；對(duì)不符合條件的，應(yīng)當(dāng)書面告知用人單位并說明理由。（三）待遇支付1.經(jīng)審核符合生育保險(xiǎn)待遇支付條件的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)將生育保險(xiǎn)待遇支付給用人單位或者參保人員。支付方式可以采用銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等方式。2.用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)將生育保險(xiǎn)待遇支付給參保人員。參保人員對(duì)生育保險(xiǎn)待遇支付有異議的，可以向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并按照規(guī)定處理。六、基金管理與監(jiān)督（一）基金管理1.生育保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得截留、挪用。2.生育保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定的利率計(jì)息，所得利息并入生育保險(xiǎn)基金。3.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期編制生育保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核，并按照規(guī)定向社會(huì)公布。（二）基金監(jiān)督1.財(cái)政部門、審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)對(duì)生育保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，確保基金安全、完整。3.用人單位和參保人員有權(quán)對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有權(quán)向有關(guān)部門舉報(bào)。有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理舉報(bào)，并按照規(guī)定進(jìn)行調(diào)查處理。七、法律責(zé)任（一）用人單位責(zé)任1.用人單位未按照規(guī)定辦理生育保險(xiǎn)參保登記手續(xù)或者未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，按照有關(guān)規(guī)定加收滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。2.用人單位騙取生育保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定，提供生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)不符合要求的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正；逾期不改正的，按照服務(wù)協(xié)議約定扣減費(fèi)用或者解除服務(wù)協(xié)議，并依法追究有關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取生育保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。（三）其他責(zé)任1.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者參保人員造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任：未按照規(guī)定審核支付生育保險(xiǎn)待遇的；違反規(guī)定收取費(fèi)用的；截留、挪用生育保險(xiǎn)基金的；泄露用人單位和參保人員個(gè)人信息的；其他違反法律法規(guī)規(guī)定的行為。2.任何單位和個(gè)人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取