手術(shù)室醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)手術(shù)室醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障患者合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院手術(shù)室全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員在開展醫(yī)療服務(wù)過程中涉及醫(yī)保管理的各項(xiàng)活動。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)開展醫(yī)保管理工作。2.合理性原則：確保醫(yī)療服務(wù)合理、必要、規(guī)范，避免過度醫(yī)療和資源浪費(fèi)，保障醫(yī)?；鸬暮侠碇С觥?.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確記錄、核算醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。4.服務(wù)性原則：以患者為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，保障患者享受優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)。二、術(shù)前醫(yī)保準(zhǔn)備工作（一）患者信息核對1.手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員在接收患者后，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門核對患者醫(yī)保信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、醫(yī)保類型、參保狀態(tài)等，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.如發(fā)現(xiàn)患者醫(yī)保信息有誤，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保部門進(jìn)行更正，并協(xié)助患者辦理相關(guān)手續(xù)。（二）醫(yī)保政策告知1.向患者及家屬詳細(xì)介紹醫(yī)保政策、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、起付線、封頂線等內(nèi)容，確?；颊呒凹覍賹︶t(yī)保待遇有清晰的了解。2.告知患者在手術(shù)過程中可能涉及的醫(yī)保支付項(xiàng)目及自費(fèi)項(xiàng)目，讓患者及家屬充分知曉并簽字確認(rèn)。（三）手術(shù)審批備案1.對于醫(yī)保規(guī)定的特殊手術(shù)或高費(fèi)用手術(shù)，手術(shù)科室應(yīng)提前向醫(yī)保部門提交手術(shù)審批備案申請，說明手術(shù)必要性、預(yù)計(jì)費(fèi)用等情況。2.醫(yī)保部門在收到申請后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果反饋給手術(shù)科室。如審核通過，方可開展手術(shù)；如審核不通過，應(yīng)說明原因并指導(dǎo)手術(shù)科室進(jìn)行調(diào)整。三、術(shù)中醫(yī)保管理要求（一）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.手術(shù)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，確保手術(shù)質(zhì)量和安全，避免因醫(yī)療事故或差錯導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用不合理增加。2.合理使用醫(yī)療器械、耗材和藥品，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)的產(chǎn)品，確需使用醫(yī)保目錄外產(chǎn)品的，應(yīng)按照規(guī)定履行審批手續(xù)，并告知患者及家屬自費(fèi)情況。（二）費(fèi)用記錄與審核1.手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、耗材使用情況、藥品名稱及用量等信息，確保費(fèi)用記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.手術(shù)室設(shè)立專人負(fù)責(zé)費(fèi)用審核工作，每日對手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行初步審核，檢查費(fèi)用記錄是否與醫(yī)囑一致，醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目是否符合規(guī)定等。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)與手術(shù)科室溝通并進(jìn)行糾正。（三）醫(yī)保目錄執(zhí)行1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，不得擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保報(bào)銷范圍。2.對于醫(yī)保目錄有明確限定支付范圍和條件的項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)保基金合理使用。四、術(shù)后醫(yī)保結(jié)算與報(bào)銷（一）費(fèi)用結(jié)算1.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)整理患者的費(fèi)用清單，核對無誤后提交給醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。2.醫(yī)保部門按照醫(yī)保政策規(guī)定，對手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算，扣除自費(fèi)部分后，將醫(yī)保報(bào)銷金額支付給醫(yī)院。（二）報(bào)銷流程1.醫(yī)院醫(yī)保部門負(fù)責(zé)收集、整理患者的醫(yī)保報(bào)銷資料，包括住院病歷、費(fèi)用清單、診斷證明、醫(yī)保結(jié)算單等，并按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的要求進(jìn)行審核、申報(bào)。2.醫(yī)保部門在收到醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)后，應(yīng)及時(shí)與財(cái)務(wù)部門核對，確保報(bào)銷金額準(zhǔn)確到賬。同時(shí)，將報(bào)銷情況反饋給手術(shù)科室及患者。（三）醫(yī)保拒付處理1.如因醫(yī)療服務(wù)不符合醫(yī)保規(guī)定等原因?qū)е箩t(yī)保部門拒付費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.對于確屬醫(yī)院責(zé)任的問題，應(yīng)按照醫(yī)保部門要求進(jìn)行整改，并承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用損失；對于因患者自身原因或其他不可抗力因素導(dǎo)致的拒付，應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作。五、醫(yī)保監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期對手術(shù)室醫(yī)保管理工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.審計(jì)部門定期對手術(shù)室醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審計(jì)，檢查費(fèi)用支出的合理性、合規(guī)性，防止違規(guī)行為發(fā)生。（二）考核指標(biāo)與獎懲措施1.制定手術(shù)室醫(yī)保管理考核指標(biāo)，包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費(fèi)用控制情況、服務(wù)質(zhì)量等方面。2.對在醫(yī)保管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵；對違反醫(yī)保規(guī)定的科室和個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰等處理，情節(jié)嚴(yán)重的依法依規(guī)追究責(zé)任。六、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)維護(hù)1.醫(yī)院應(yīng)確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，及時(shí)更新醫(yī)保政策信息、藥品目錄、診療項(xiàng)目等數(shù)據(jù)，保證信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門的信息同步。2.安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，定期對系統(tǒng)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）數(shù)據(jù)安全與保密1.嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息安全管理規(guī)定，加強(qiáng)對醫(yī)保患者信息的保護(hù)，防止信息泄露。2.對涉及醫(yī)保信息的操作權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格管理，操作人員應(yīng)妥善保管個人賬號和密碼，不得擅自將賬號轉(zhuǎn)借他人使用。七、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.定期組織手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，邀請醫(yī)保部門專家進(jìn)行授課，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解醫(yī)保政策的變化和調(diào)整。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷政策、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保管理水平和業(yè)務(wù)能力。（二）醫(yī)保宣傳工作1.加強(qiáng)對患者及家屬的醫(yī)保宣傳工作，通過多種形式向患者宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程等內(nèi)容，提高患者對醫(yī)保的認(rèn)知