醫(yī)務手衛(wèi)生管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務手衛(wèi)生管理，預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員。（三）定義1.醫(yī)務手衛(wèi)生：醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程；當手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2.常居菌：能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機械的摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。3.暫居菌：寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。4.手消毒劑：用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯己定、碘伏等。（四）管理職責1.醫(yī)療機構(gòu)應建立醫(yī)務手衛(wèi)生管理組織，明確各部門和人員在醫(yī)務手衛(wèi)生管理工作中的職責。2.醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是醫(yī)務手衛(wèi)生管理工作的第一責任人，負責組織制定并實施醫(yī)務手衛(wèi)生管理計劃，提供必要的人力、物力和財力支持。3.醫(yī)院感染管理部門負責對醫(yī)務手衛(wèi)生工作進行監(jiān)督、指導、考核，定期開展手衛(wèi)生監(jiān)測，分析監(jiān)測結(jié)果，提出改進措施并督促落實。4.各臨床科室應成立手衛(wèi)生管理小組，負責本科室醫(yī)務手衛(wèi)生工作的組織實施和監(jiān)督檢查，確保本科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。5.醫(yī)務人員應掌握正確的手衛(wèi)生方法，嚴格按照本辦法要求進行手衛(wèi)生，自覺接受監(jiān)督檢查。二、手衛(wèi)生設(shè)施與用品（一）洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施1.醫(yī)療機構(gòu)應在診療區(qū)域、病房、處置室、換藥室、注射室等場所配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施。洗手設(shè)施應符合以下要求：采用非手觸式水龍頭，開關(guān)應方便醫(yī)務人員使用。配備流動水，水質(zhì)應符合國家規(guī)定的生活飲用水衛(wèi)生標準。有清潔的干手用品，如一次性紙巾、干手器等。干手用品應保持干燥、清潔。洗手池應定期清潔與消毒，防止污垢、細菌滋生。2.衛(wèi)生手消毒設(shè)施應配備合適的手消毒劑，放置位置應方便醫(yī)務人員取用。手消毒劑應符合國家相關(guān)標準和規(guī)定，其殺菌效果應經(jīng)過驗證。（二）外科手消毒設(shè)施1.醫(yī)療機構(gòu)應在手術(shù)室、產(chǎn)房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房等重點部門配備外科手消毒設(shè)施。2.外科手消毒設(shè)施應包括洗手池、非手觸式水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。洗手池應設(shè)置在手術(shù)間附近，大小應適宜，易于清潔。3.手消毒劑應選擇能夠快速殺滅外科手術(shù)相關(guān)病原菌的產(chǎn)品，如含醇類或碘類的外科手消毒劑。其性能應符合國家相關(guān)標準要求，對皮膚刺激性小，且能在短時間內(nèi)達到良好的消毒效果。（三）手衛(wèi)生用品的選擇與管理1.醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)不同的手衛(wèi)生需求，選擇合適的手衛(wèi)生用品。手消毒劑應具備有效、安全、刺激性小、易使用等特點。2.采購手衛(wèi)生用品時，應選擇具有合法資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)和產(chǎn)品，確保產(chǎn)品質(zhì)量符合國家相關(guān)標準和規(guī)定。采購的手衛(wèi)生用品應進行驗收，檢查產(chǎn)品的規(guī)格、型號、有效期、包裝等是否符合要求。3.手衛(wèi)生用品應妥善保存，避免陽光直射、受潮、過期等情況。應按照產(chǎn)品說明書的要求進行儲存，確保其性能穩(wěn)定。4.定期對手衛(wèi)生用品進行質(zhì)量檢查，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應及時更換。同時，應根據(jù)使用情況合理補充手衛(wèi)生用品，確保其供應充足。三、手衛(wèi)生規(guī)范（一）洗手與衛(wèi)生手消毒指征1.直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）洗手方法1.在流動水下，使雙手充分淋濕。2.取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3.認真揉搓雙手至少15秒，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。4.在流動水下徹底沖凈雙手，用一次性紙巾或干凈的毛巾擦干，不可共用毛巾。（三）衛(wèi)生手消毒方法1.取適量的手消毒劑于掌心。2.嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（四）外科手消毒方法1.洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。2.取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，清洗時間不少于3分鐘。3.流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。4.取適量的手消毒劑涂抹雙手、前臂和上臂下1/3，按照以下方法揉搓：雙手掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。從手腕至指尖，螺旋式向上揉搓，雙手交替進行。5.待手消毒劑自然干燥后，即可進行外科手術(shù)操作。（五）注意事項1.醫(yī)務人員在進行手衛(wèi)生時，應保持手部干燥，避免因潮濕影響消毒效果。2.不同的手衛(wèi)生指征應選擇合適的手衛(wèi)生方法，如洗手或衛(wèi)生手消毒。3.外科手消毒應遵循無菌原則，消毒后的雙手應保持在胸前，高于肘部，避免接觸未消毒的物品。4.如手部皮膚有破損或傷口，應盡量避免進行可能接觸患者血液、體液等的操作。如必須進行，應戴雙層手套，并加強局部防護措施。5.醫(yī)務人員應定期對手部皮膚進行護理，避免因頻繁洗手導致皮膚干燥、皸裂等情況?？墒褂米o手霜等護膚品保護手部皮膚。四、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫(yī)療機構(gòu)應制定醫(yī)務手衛(wèi)生培訓計劃，明確培訓目標、內(nèi)容、方式、時間、人員等。培訓計劃應根據(jù)不同崗位、不同層次醫(yī)務人員的需求進行制定，確保培訓的針對性和有效性。2.培訓內(nèi)容應包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準、手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生規(guī)范、手衛(wèi)生設(shè)施與用品的使用、手衛(wèi)生效果監(jiān)測等方面。3.培訓方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、視頻教學、模擬演練、在線學習等多種形式相結(jié)合，以提高培訓效果。（二）培訓實施1.定期組織醫(yī)務人員參加手衛(wèi)生培訓，新入職醫(yī)務人員應在入職后一周內(nèi)接受手衛(wèi)生培訓。培訓時間應不少于[X]學時，其中理論培訓時間不少于[X]學時，實踐操作培訓時間不少于[X]學時。2.培訓師資應具備豐富的手衛(wèi)生知識和實踐經(jīng)驗，能夠熟練掌握手衛(wèi)生規(guī)范和技能。培訓師資應定期參加培訓和考核，不斷提高自身業(yè)務水平。3.在培訓過程中，應注重理論與實踐相結(jié)合，通過現(xiàn)場演示、模擬演練等方式，讓醫(yī)務人員親身體驗正確的手衛(wèi)生方法，提高其操作技能。4.培訓結(jié)束后，應對醫(yī)務人員進行考核，考核內(nèi)容包括理論知識和實踐操作。考核合格后方可上崗。對考核不合格的醫(yī)務人員應進行補考或再次培訓，直至考核合格。（三）教育宣傳1.醫(yī)療機構(gòu)應加強手衛(wèi)生宣傳教育工作，營造良好的手衛(wèi)生氛圍?？赏ㄟ^在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置宣傳欄、張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳手冊、播放宣傳視頻等方式，向醫(yī)務人員、患者及家屬宣傳手衛(wèi)生的重要性和方法。2.在醫(yī)院入口處、電梯間、病房、診療區(qū)域等顯著位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報，提醒醫(yī)務人員和患者及家屬注意手衛(wèi)生。宣傳海報應圖文并茂，內(nèi)容簡潔明了，易于理解。3.定期向醫(yī)務人員發(fā)放手衛(wèi)生宣傳手冊，內(nèi)容包括手衛(wèi)生的基本知識、方法、指征、注意事項等。宣傳手冊應設(shè)計精美，方便攜帶和閱讀。4.利用醫(yī)院內(nèi)部的電子顯示屏、電視等設(shè)備播放手衛(wèi)生宣傳視頻，視頻內(nèi)容應生動形象，具有吸引力。通過多種形式的宣傳教育，提高醫(yī)務人員和患者及家屬的手衛(wèi)生意識。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門應定期對醫(yī)療機構(gòu)各科室的醫(yī)務手衛(wèi)生工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施與用品的配備、使用情況，醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場觀察、抽查、問卷調(diào)查等方式進行。現(xiàn)場觀察時，應觀察醫(yī)務人員在診療過程中是否按照手衛(wèi)生規(guī)范進行操作，手衛(wèi)生設(shè)施與用品是否正常使用等。抽查時，可隨機抽取一定數(shù)量的醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生操作考核，檢查其操作是否正確。問卷調(diào)查時，可了解醫(yī)務人員對手衛(wèi)生知識的掌握情況和手衛(wèi)生工作的滿意度等。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時向相關(guān)科室和人員反饋，并下達整改通知書，要求其限期整改。整改完成后，應進行復查，確保問題得到徹底解決。（二）考核評價1.醫(yī)療機構(gòu)應建立醫(yī)務手衛(wèi)生考核評價制度，定期對醫(yī)務人員的手衛(wèi)生工作進行考核評價。考核評價應包括手衛(wèi)生知識掌握情況、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況、手衛(wèi)生效果監(jiān)測結(jié)果等方面。2.考核評價可采用百分制，設(shè)定不同的考核指標和分值。如手衛(wèi)生知識考核占[X]分，手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況考核占[X]分，手衛(wèi)生效果監(jiān)測結(jié)果考核占[X]分等。3.根據(jù)考核評價結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行批評教育，并督促其改進。考核評價結(jié)果應與醫(yī)務人員的績效、晉升、評優(yōu)等掛鉤。（三）監(jiān)測與反饋1.醫(yī)院感染管理部門應定期開展醫(yī)務手衛(wèi)生效果監(jiān)測，了解醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性和消毒效果。監(jiān)測方法可采用直接觀察法、微生物檢測法等。2.直接觀察法是指在診療過程中直接觀察醫(yī)務人員的手衛(wèi)生行為，記錄其是否按照手衛(wèi)生規(guī)范進行操作。微生物檢測法是指采集醫(yī)務人員手部皮膚樣本，檢測其表面細菌菌落總數(shù)，評估手衛(wèi)生消毒效果。3.定期對監(jiān)測結(jié)果進行分析總結(jié)，及時向醫(yī)療機構(gòu)管理層和各科室反饋。監(jiān)測結(jié)果應包括不同科室、不同崗位醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性和消毒效果情況，以及存在的問題和改進建議等。4.根據(jù)監(jiān)測結(jié)果和反饋意見，醫(yī)療機構(gòu)應及時調(diào)整手衛(wèi)生管理措施，不斷提高醫(yī)務手衛(wèi)生工作水平。六、獎懲措施（一）獎勵1.對在醫(yī)務手衛(wèi)生工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，醫(yī)療機構(gòu)應給予表彰和獎勵。表彰和獎勵方式可包括頒發(fā)榮譽證書、獎金、晉升、評優(yōu)等。2.表現(xiàn)突出的科室應具備以下條件之一：手衛(wèi)生管理組織健全，工作制度完善，措施落實到位，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性高，醫(yī)院感染發(fā)生率低；積極開展手衛(wèi)生宣傳教育活動，在提高醫(yī)務人員和患者及家屬手衛(wèi)生意識方面取得顯著成效；在醫(yī)務手衛(wèi)生工作中勇于創(chuàng)新，提出合理化建議并被采納，有效推動了手衛(wèi)生工作的開展。3.表現(xiàn)突出的個人應具備以下條件之一：嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在日常診療工作中始終保持良好的手衛(wèi)生習慣，起到模范帶頭作用；積極參與手衛(wèi)生培訓和宣傳教育工作，為提高科室整體手衛(wèi)生水平做出重要貢獻；在醫(yī)務手衛(wèi)生工作中發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進措施，并取得良好效果