醫(yī)保用藥管理制度一、總則目的：為規(guī)范醫(yī)保用藥管理工作，保障參保人員合理用藥權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率，確保醫(yī)保用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，根據(jù)國家醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本單位實(shí)際情況，特制定本制度。適用范圍：本制度適用于本單位所有參與醫(yī)保用藥管理的部門和人員，包括臨床科室、藥劑科、醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門等，涵蓋醫(yī)保藥品的采購、儲(chǔ)存、處方開具、審核調(diào)配、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督管理等全過程?；驹瓌t：醫(yī)保用藥管理遵循“安全有效、合理規(guī)范、經(jīng)濟(jì)適宜、保障基本”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，堅(jiān)持因病施治、合理用藥，防止醫(yī)?；鹄速M(fèi)和濫用。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）醫(yī)保用藥管理小組組成：由單位負(fù)責(zé)人任組長，醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人任副組長，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床科室主任、財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人為成員。職責(zé)：貫徹執(zhí)行國家和地方醫(yī)保用藥政策法規(guī)，制定本單位醫(yī)保用藥管理實(shí)施細(xì)則和年度工作計(jì)劃。審核醫(yī)保用藥目錄、處方管理規(guī)定和用藥考核標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督醫(yī)保用藥管理制度的執(zhí)行情況。定期召開醫(yī)保用藥管理工作會(huì)議，分析醫(yī)保用藥數(shù)據(jù)，研究解決醫(yī)保用藥管理中的重大問題，提出改進(jìn)措施。組織開展醫(yī)保用藥政策培訓(xùn)和宣傳教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員和參保人員的醫(yī)保用藥意識(shí)。負(fù)責(zé)醫(yī)保用藥糾紛的協(xié)調(diào)處理和醫(yī)保檢查的迎檢工作，確保醫(yī)保用藥管理合規(guī)合法。（二）各部門醫(yī)保用藥職責(zé)醫(yī)保管理部門：負(fù)責(zé)醫(yī)保用藥日常管理工作，對(duì)接醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，傳達(dá)醫(yī)保用藥政策和要求。審核醫(yī)保用藥處方和費(fèi)用，監(jiān)控醫(yī)保用藥指標(biāo)（如藥占比、次均費(fèi)用、目錄內(nèi)藥品使用率等），分析醫(yī)保用藥數(shù)據(jù)并定期上報(bào)。組織開展醫(yī)保用藥自查自糾工作，處理醫(yī)保用藥違規(guī)問題和投訴舉報(bào)，協(xié)助開展醫(yī)保用藥培訓(xùn)。藥劑科：負(fù)責(zé)醫(yī)保藥品的采購、儲(chǔ)存、調(diào)配和管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，確保醫(yī)保藥品供應(yīng)充足。制定醫(yī)保藥品處方審核標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)配流程，審核醫(yī)保處方的規(guī)范性和合理性，拒絕調(diào)配違規(guī)處方。建立醫(yī)保藥品臺(tái)賬，做好醫(yī)保藥品進(jìn)銷存記錄和處方點(diǎn)評(píng)工作，反饋醫(yī)保用藥中存在的問題。臨床科室：嚴(yán)格按照醫(yī)保用藥政策和臨床診療規(guī)范開具醫(yī)保處方，堅(jiān)持合理用藥原則，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保用藥培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)保處方書寫，確保處方信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保用藥檢查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，及時(shí)整改醫(yī)保用藥中發(fā)現(xiàn)的問題。醫(yī)務(wù)科：將醫(yī)保用藥管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定醫(yī)保用藥相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。組織開展臨床合理用藥培訓(xùn)和指導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，監(jiān)督臨床科室醫(yī)保用藥合理性。參與醫(yī)保用藥處方點(diǎn)評(píng)和違規(guī)處方的處理，對(duì)不合理用藥行為進(jìn)行干預(yù)和糾正。財(cái)務(wù)科：負(fù)責(zé)醫(yī)保用藥費(fèi)用的結(jié)算和核算工作，按照醫(yī)保政策規(guī)定審核醫(yī)保用藥費(fèi)用，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。做好醫(yī)保用藥費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，反饋醫(yī)保費(fèi)用支付情況，協(xié)助醫(yī)保管理部門控制醫(yī)保用藥成本。（三）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守醫(yī)保用藥政策和臨床診療規(guī)范，根據(jù)患者病情需要合理選擇醫(yī)保藥品，優(yōu)先使用甲類藥品，合理使用乙類藥品，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品使用。規(guī)范開具醫(yī)保處方，確保處方內(nèi)容完整（包括患者基本信息、藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量、療程等），字跡清晰，簽名規(guī)范。向患者告知醫(yī)保用藥政策和藥品費(fèi)用報(bào)銷情況，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)，對(duì)使用自費(fèi)藥品或超適應(yīng)癥、超劑量用藥的，需征得患者同意并簽字確認(rèn)。參加醫(yī)保用藥政策培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不斷更新醫(yī)保用藥知識(shí)，提高合理用藥水平，主動(dòng)接受醫(yī)保用藥監(jiān)督檢查。三、醫(yī)保藥品目錄管理（一）目錄執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方發(fā)布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，及時(shí)更新本單位醫(yī)保藥品目錄，明確醫(yī)保甲類、乙類藥品和自費(fèi)藥品范圍，確保目錄內(nèi)藥品準(zhǔn)確標(biāo)注。醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，藥劑科應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成藥品信息系統(tǒng)更新，臨床科室應(yīng)及時(shí)掌握目錄變化情況，調(diào)整用藥習(xí)慣。不得將醫(yī)保目錄外藥品納入醫(yī)保支付范圍，不得擅自擴(kuò)大醫(yī)保藥品支付適應(yīng)癥或提高支付標(biāo)準(zhǔn)。（二）藥品遴選與采購藥劑科根據(jù)臨床需求和醫(yī)保目錄規(guī)定，遴選醫(yī)保藥品供應(yīng)商，簽訂采購合同，確保采購的醫(yī)保藥品質(zhì)量合格、價(jià)格合理。醫(yī)保藥品采購應(yīng)通過集中采購平臺(tái)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中采購政策，遵守采購數(shù)量和價(jià)格約定，不得違規(guī)采購醫(yī)保藥品。對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)新增藥品，藥劑科應(yīng)及時(shí)組織評(píng)估并納入采購計(jì)劃，保障臨床用藥需求；對(duì)調(diào)出醫(yī)保目錄的藥品，及時(shí)停止采購和醫(yī)保支付。（三）藥品標(biāo)識(shí)與公示在藥房、門診和住院收費(fèi)處等顯著位置公示醫(yī)保藥品目錄、報(bào)銷比例、自費(fèi)藥品清單等信息，方便患者查詢和了解。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對(duì)醫(yī)保藥品進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)（如甲類、乙類、自費(fèi)），處方開具和費(fèi)用結(jié)算時(shí)自動(dòng)提示，確保參保人員清楚藥品醫(yī)保支付類型。四、醫(yī)保處方管理（一）處方開具規(guī)范醫(yī)保處方應(yīng)符合《處方管理辦法》規(guī)定，內(nèi)容完整包括患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名等信息。醫(yī)師開具醫(yī)保處方應(yīng)根據(jù)患者診斷結(jié)果，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量開具，不得超適應(yīng)癥、超劑量、超療程用藥。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種，避免重復(fù)用藥。慢性病患者一次處方用藥量不得超過30天，急性病患者不得超過7天，特殊情況需延長療程的，應(yīng)注明理由并經(jīng)科主任審批。（二）處方審核與調(diào)配藥劑科藥師對(duì)醫(yī)保處方進(jìn)行嚴(yán)格審核，審核內(nèi)容包括：處方是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，藥品是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，用法用量是否合理，是否存在重復(fù)用藥、配伍禁忌等問題。審核發(fā)現(xiàn)違規(guī)處方（如超適應(yīng)癥用藥、超劑量用藥、目錄外藥品按醫(yī)保支付等），藥師應(yīng)拒絕調(diào)配，并及時(shí)與開具處方的醫(yī)師溝通，說明違規(guī)原因，要求醫(yī)師修改或重新開具處方。對(duì)特殊病種、大病保險(xiǎn)等醫(yī)保特殊政策用藥處方，應(yīng)審核患者身份、病種認(rèn)定、用藥范圍等是否符合規(guī)定，相關(guān)證明材料是否齊全。調(diào)配醫(yī)保藥品時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量，向患者交代用藥方法、注意事項(xiàng)和醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)事宜，確?；颊哒_用藥。（三）處方點(diǎn)評(píng)與反饋藥劑科每月組織開展醫(yī)保處方點(diǎn)評(píng)工作，隨機(jī)抽取一定數(shù)量的醫(yī)保處方，按照點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)師績效考核。處方點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)包括：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用率、自費(fèi)藥品占比、合理用藥情況、處方規(guī)范性等，對(duì)點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的不合理處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和原因分析。將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給臨床科室和醫(yī)師，對(duì)存在嚴(yán)重問題的處方進(jìn)行公示和通報(bào)，督促醫(yī)師及時(shí)整改，不斷提高醫(yī)保處方質(zhì)量。五、醫(yī)保用藥費(fèi)用管理（一）費(fèi)用結(jié)算規(guī)范財(cái)務(wù)科和醫(yī)保管理部門按照醫(yī)保政策規(guī)定和結(jié)算流程，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保用藥費(fèi)用結(jié)算，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，結(jié)算資料完整規(guī)范。參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)保身份信息，確保人證相符、證卡相符，住院患者需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理醫(yī)保登記手續(xù)，否則不得享受醫(yī)保支付待遇。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，不得擅自提高或降低醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不得虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)保用藥費(fèi)用。（二）費(fèi)用控制措施醫(yī)保管理部門定期監(jiān)控醫(yī)保用藥費(fèi)用指標(biāo)，如藥占比、次均門診/住院藥品費(fèi)用、醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用占比等，對(duì)超出控制指標(biāo)的科室進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)。臨床科室應(yīng)合理控制患者用藥費(fèi)用，避免過度用藥和高價(jià)藥品濫用，優(yōu)先選用性價(jià)比高的醫(yī)保藥品，降低患者個(gè)人自付費(fèi)用。藥劑科通過集中采購、陽光采購等方式降低醫(yī)保藥品采購成本，合理控制庫存，減少藥品浪費(fèi)和損耗，提高醫(yī)保基金使用效益。（三）費(fèi)用審核與監(jiān)督醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)科對(duì)醫(yī)保用藥費(fèi)用進(jìn)行日常審核和專項(xiàng)審核，檢查醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的真實(shí)性、合法性和合理性，防止騙取、套取醫(yī)保基金行為。對(duì)大額醫(yī)保用藥費(fèi)用、高頻次購藥、異地就醫(yī)等重點(diǎn)費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)審核，核實(shí)用藥真實(shí)性和必要性，發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用及時(shí)調(diào)查核實(shí)。建立醫(yī)保用藥費(fèi)用舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員和參保人員舉報(bào)醫(yī)保用藥違規(guī)行為，對(duì)查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用予以追回，并追究相關(guān)人員責(zé)任。六、醫(yī)保用藥培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)管理醫(yī)保管理部門每年制定醫(yī)保用藥培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策和用藥知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保目錄調(diào)整情況、處方規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算、違規(guī)處理等。新入職醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)保用藥崗前培訓(xùn)，考核合格后方可從事醫(yī)保處方開具和調(diào)配工作。定期組織醫(yī)保用藥專題培訓(xùn)和案例分析會(huì)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握程度。利用內(nèi)部網(wǎng)站、宣傳欄、微信公眾號(hào)等多種渠道宣傳醫(yī)保用藥政策和合理用藥知識(shí)，向參保人員普及醫(yī)保用藥報(bào)銷規(guī)定和注意事項(xiàng)。（二）考核與獎(jiǎng)懲將醫(yī)保用藥管理納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，考核指標(biāo)包括醫(yī)保處方合格率、合理用藥率、醫(yī)保政策知曉率、違規(guī)用藥次數(shù)等。對(duì)在醫(yī)保用藥管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人（如醫(yī)保處方規(guī)范、合理用藥成效顯著、醫(yī)保指標(biāo)控制良好等）給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)違反醫(yī)保用藥管理制度的行為，視情節(jié)輕重給予警告、通報(bào)批評(píng)、扣發(fā)績效工資、暫停醫(yī)保處方權(quán)等處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。七、監(jiān)督檢查與持續(xù)改進(jìn)（一）內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保管理部門每月組織一次醫(yī)保用藥自查自糾工作，檢查醫(yī)保處方規(guī)范性、醫(yī)保藥品使用合理性、費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。醫(yī)保用藥管理小組每季度開展一次醫(yī)保用藥專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保指標(biāo)完成情況和違規(guī)問題整改情況，形成檢查報(bào)告并上報(bào)單位負(fù)責(zé)人。（二）外部監(jiān)督應(yīng)對(duì)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門開展的醫(yī)保用藥檢查、審計(jì)和評(píng)估工作，如實(shí)提供醫(yī)保用藥數(shù)據(jù)、處方資料和費(fèi)用結(jié)算信息，不得隱瞞、偽造或銷毀相關(guān)資料。對(duì)醫(yī)保檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)制定整改方案，明確整改責(zé)任人、整改措施和整改期限，跟蹤整改效果，確保整改到位，并將整改情況書面報(bào)告醫(yī)保監(jiān)管部門。（三）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制建立醫(yī)保用藥管理反饋機(jī)制，收集醫(yī)務(wù)人員和參保人員對(duì)醫(yī)保用藥管理的意見和建議，不斷優(yōu)化醫(yī)保用藥管理流程和服務(wù)措施。定期分析醫(yī)保用藥管理數(shù)據(jù)和檢查結(jié)果，識(shí)別醫(yī)保用藥管理中的薄弱環(huán)節(jié)，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，