腎癌病人護理查房1性別：女民族：漢族婚否：已婚年齡：59歲姓名：陳XX基本情況22017年10月24日體檢B超時發(fā)現(xiàn)右腎混合回聲腫物；長治市第二人民醫(yī)院行CT檢查提示：右腎占位病變，考慮腎癌可能性大xxx醫(yī)院泌尿外科在全麻下行“后腹腔鏡下腎癌根治術”，術后病理示：腎細胞癌局部出血壞死，輸尿管段端未見癌組織。2017年12月08日于長治市和平醫(yī)院行胸部CT示：1.雙肺結節(jié)，結合病史，提示：轉移2.右肺中葉局限性肺不張3.左側上葉索條影。右腎細胞癌術后1個月余，左上肢疼痛1月，肉眼血尿2天。2017年12月25日入院長治市第二人民醫(yī)院2017年12月18日頸椎MRI示：C7椎體異常改變，考慮轉移3入院診斷：1.右腎細胞癌術后雙肺轉移頸7椎體轉移

2.高血壓病3級“極高?！比朐禾幚恚耗[瘤內科護理常規(guī)，二級護理，普通飲食完善相關檢查給予對癥處理（輸注甲強龍、甘露醇、肌注尼松）4左上肢疼痛，給予尼松止痛治療效果差，于2：00再次出現(xiàn)爆發(fā)痛，NRS評分8分，給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后評分為3分。12月27日根據(jù)嗎啡片劑量調整為羥考酮緩釋片20mg口服，Q12h充分止痛治療。12月28日患者訴反復嘔吐癥狀明顯，入院時無嘔吐癥狀，仍有左上肢疼痛，給予止吐藥物治療效果差，暫停服用羥考酮緩釋片，嘔吐癥狀明顯，給予嗎啡注射液止痛治療重新滴定止痛藥物劑量。1月5日51月8日血鈉113mmol/l,氯79.6mmol/l,肌酐416.7umol/l1月9日肌酐416umol/l,血鈉119.3mmol/l,碳酸氫根12.4mmol/l,氯78mmol/l1月10日肌酐431.5umol/l，鉀2.29mmol/l給予輸注濃氯化鈉糾正低鈉血癥，呋塞米利尿對癥治療輸注碳酸氫鈉糾酸、補鈉對癥治療置入PICC導管，靜脈泵入氯化鉀，糾正低鉀血癥61月12日患者咳黃膿痰，胸部CT可見右肺炎癥明顯，感染明顯更換亞胺培南0.5，q6h1月10日患者咳嗽，咳黃膿痰，雙肺呼吸音粗，未聞與明顯干濕啰音1月14日痰由黃膿痰變?yōu)榘咨程道^續(xù)抗感染對癥治療輸注頭孢曲松2.0，qd改為一級護理71月15日血鉀2.18mmol/l氯75.7mmol/l血小板39×10*9/L1月16日1月18日血小板38×10*9/L泵入氯化鉀糾正低鉀血癥特比澳15000IU皮下注射血小板42×10*9/L1月19日痰培養(yǎng)結果：金黃色葡萄球菌，遵醫(yī)囑加用利奈唑胺0.6g，q12h血壓190/140mmhg血壓持續(xù)偏高靜脈泵入硝酸甘油心電監(jiān)測硝苯地平緩釋片口服5%GS50ml+硝普納50mg泵入3ml/h碳酸氫鈉100mg靜點書面告病危8癥狀好轉，停用亞胺培南，繼續(xù)輸注利奈唑胺1月20日1月21日血鉀2.28mmol/l,血氯74.8mmol/l，靜脈泵入氯化鉀100ml糾正低鉀血癥血壓控制在150-160/80-88mmhg之間.停用硝普納，繼續(xù)口服硝苯地平控緩片1月23日1月24日食欲差，不能進食，給予輸注卡文靜脈營養(yǎng)支持治療血小板33×10*9/L，繼續(xù)皮下注射特比澳升高血小板對癥治療。血紅蛋白中度低下，貧血明顯，給予配同型去白紅細胞懸液6u，每日輸注2u糾正貧血。1月25日1月28日病情平穩(wěn)，停止心電監(jiān)測，停病危，繼續(xù)一級護理。5%GS注射液+硝普納50mg靜脈點滴血壓維持在158-170/88-95mmhg血小板28×10*9/L血鈉119mmol/l輸注10%濃氯化鈉持續(xù)皮下注射特比澳1月29日出院9出院診斷：右腎細胞癌術后頸7椎體、腰椎、右側第5肋間多發(fā)骨轉移雙肺轉移急性腎功能衰竭胸腔積液低鈣血癥癌性疼痛代謝性酸中毒低蛋白血癥血小板減少癥混合性貧血(重度）高血壓病3級（極高危）低鉀血癥高血壓危象低鈉血癥腎性高血壓10腎癌11概念腎癌又稱腎細胞癌、腎腺癌，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%左右。引起腎癌的病因至今尚不明確，其發(fā)病可能與吸煙、肥胖、職業(yè)接觸（如石棉、皮革等）、遺傳因素（如抑癌基因缺失）等有關。12腎癌的病因

(一)吸煙：(二)肥胖和高血壓(三)職業(yè)：有報道接觸金屬鋪的工人、報業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險性增加。(四)放射：(五)遺傳：(六)食品和藥物：調查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險因素。（七）其他疾?。河袌蟾嫣悄虿』颊吒菀装l(fā)生腎癌。13【臨床表現(xiàn)】腎癌高發(fā)年齡為50～70歲，男女之比為2:1。約有30%～50%的腎癌缺乏早期臨床表現(xiàn)，多在體檢或作其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)。常見的臨床表現(xiàn)有：1、血尿、疼痛和腫塊；2、副瘤綜合征；3、轉移癥狀.14【臨床表現(xiàn)】

血尿：間歇無痛性肉眼血尿為常見癥狀，表明腫瘤已侵與腎盞、腎盂；疼痛：多為腰部鈍痛或隱痛，因腫瘤生長牽張腎包膜或侵犯腰肌、臨近臟器所致；血塊通過輸尿管時也可導致腎絞痛；副瘤綜合征：包括發(fā)熱、高血壓、血沉快等腎外表現(xiàn)15健康教育1、吸煙是腎癌的重要致病因素，應戒煙。2、注意尿液顏色的變化，如有血尿出現(xiàn)，與時到醫(yī)院就診。3、注意腰部有無疼痛癥狀，發(fā)現(xiàn)異常與時就診。4、定期進行尿常規(guī)、尿脫落細胞、血紅蛋白、肝功能的測定，堅持生物治療。5、注意營養(yǎng)物質的攝入，防止發(fā)生貧血，增強機體抗病的能力。6、注意體溫的監(jiān)測。7、創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，保持樂觀的精神，建立康復的信心。16腎癌的預防1、戒煙，不酗酒。2、慎用解熱劑，如非那西汀等藥物。3、患有腎囊腫等腎臟疾病應積極治療。4、經(jīng)常參加體育鍛煉，平衡飲食，增加營養(yǎng)，保持心情愉快，增加機體免疫力。5、經(jīng)常食用具有防癌抗癌作用的食物17危急值報告制度18概念"危急值"(CriticalValues)是指某項或某類檢驗異常結果，而當這種檢驗異常結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要與時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。19報告目的(一)"危急值"信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取與時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。(二)"危急值"報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。(三)醫(yī)技科室與時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、與時的診療服務。20報告范圍(一)心電檢查"危急值"報告范圍:1、心臟停搏;2、急性心肌缺血;3、急性心肌損傷;4、急性心肌梗死;5、致命性心律失常:①心室撲動、顫動;②室性心動過速;③多源性、RonT型室性早搏;④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長;⑤預激綜合征伴快速心室率心房顫動;⑥心室率大于180次/分的心動過速;⑦二度II型與二度II型以上的房室傳導阻滯;⑧心室率小于40次/分的心動過緩;⑨大于3秒的心室停搏21報告范圍

(二)醫(yī)學影像檢查"危急值"報告范圍:1、中樞神經(jīng)系統(tǒng):①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期;②硬膜下/外血腫急性期;③腦疝、急性腦積水;④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死(范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上);⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重2、脊柱、脊髓疾病:X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。22報告范圍3、呼吸系統(tǒng):①氣管、支氣管異物;②液氣胸，尤其是張力性氣胸;③肺栓塞、肺梗死4、循環(huán)系統(tǒng):①心包填塞、縱隔擺動;②急性主動脈夾層動脈瘤5、消化系統(tǒng):①食道異物;②消化道穿孔、急性腸梗阻;③急性膽道梗阻;④急性出血壞死性胰腺炎;⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血23報告范圍

6、頜面五官急癥:①眼眶內異物;②眼眶與內容物破裂、骨折;③頜面部、顱底骨折。7、超聲發(fā)現(xiàn):①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人;②急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者;③考慮急性壞死性胰腺炎;④懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血;⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快;⑥心臟普大并合并急性心衰;⑦大面積心肌壞死;⑧大量心包積液合并心包填塞。24常見危急值25登記制度質控與考核(一)臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習"危急值"報告制度，人人掌握"危急值"報告項目與"危急值"范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖?危急值"報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。(二)文件下發(fā)之日起，"危急值"報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室一級質量考核內容。督察室、醫(yī)務科、護理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室"危急值"報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等危重病人集中科室的"危急值"報告進行檢查，提出"危急值"報告制度持續(xù)改進的具體措施。26報告程序(一)門、急診病人"危急值"報告程序門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在"危急值"時，應詳細記錄患者的聯(lián)系方式;在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查(驗)出現(xiàn)"危急值"情況，應與時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生與時通知病人或家屬取報告并與時就診;一時無法通知病人時，應與時向門診部、醫(yī)務科報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。27報告程序

(二)住院病人"危急值"報告程序1、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)"危急值"情況時，檢查(驗)者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床與檢查(驗)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查(驗)結果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員"危急值"結果，同時報告本科室負責人或相關人員，并做好"危急值"詳細登記。2、臨床醫(yī)生和護士在接到"危急值"報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明"已復查"，檢驗科應重新向臨床科室報告"危急值"，臨床科室應立即派人取回報告，并與時將報告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，應立即報告上級醫(yī)生或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。3、管床醫(yī)生需6小時內在病程中記錄接收到的"危急值"報告結果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。28報告程序(三)體檢中心"危急值"報告程序醫(yī)技科室檢出"危急值"后，立即打電話向體檢中心相關人員或主任報告。體檢中心接到"危急值"報告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應先行給予該病人必要的診治。體檢中心負責跟蹤落實并做好相應記錄。醫(yī)護人員接獲電話通知的患者的"危急值"結果時，必須進行復述確認后方可提供給醫(yī)生使用。"危急值"報告與接收均遵循"誰報告(接收)，誰記錄"原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查(驗)"危急值"報告登記本，對"危急值"處理的過程和相關信息做詳細記錄。29低鈉血癥概念：血清鈉＜135mmol/L，稱為低鈉血癥。臨床表現(xiàn)：為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟失