冠心病的用藥指導冠心?。喝Q是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指因冠狀動脈粥樣硬化斑塊使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性的改變（痙攣）引起冠脈血流和心肌需求之間的不平衡而導致心肌缺血、缺氧或壞死的疾病而引起。故又稱缺血性心肌?。↖HD）。1T冠心病的主要原因是冠狀動脈硬化病變導致管腔狹窄，此外，冠狀動脈炎癥、血栓及冠狀動脈痙攣等原因也可導致冠狀動脈管腔狹窄，但冠狀動脈粥樣硬化占冠狀動脈性心臟病的絕大多數(shù)（95%～99%）。因此，習慣上把冠狀動脈性心臟病視為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病同義詞。2學習交流PPT一、冠心病的分類冠心病包括急性暫時性和慢性，它們分為：（一）原發(fā)性心臟驟停：多數(shù)是在冠狀動脈硬化和心臟供血不足的基礎上，突然發(fā)生心臟驟停的結果。（二）心絞痛：1.穩(wěn)定型勞累性心絞痛，指勞累性心絞痛的性質、強度、部位、發(fā)作次數(shù)、誘因等在1～3個月內無明顯改變者，多伴有較穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化性狹窄（＞75%）。一般不發(fā)作，僅在重體力勞動時發(fā)作。2.惡化性勞累性心絞痛，指原為穩(wěn)定型心絞痛而在3個月內疼痛的頻率、程度、時限、誘因經(jīng)常變動，進行性惡化者，常在原有斑塊病變基礎上附加有部分血栓形成和（或）動脈痙攣。3.自發(fā)性變異型心絞痛，常于休息或夢醒時發(fā)作，心電圖與其他型心絞痛相反，顯示有關導聯(lián)ST段抬高，常由于靠近斑塊的動脈痙攣所引起，也可僅因動脈痙攣所致。3學習交流PPT一、冠心病的分類（三）心肌梗死：是在冠狀動脈病變的基礎上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應的心肌出現(xiàn)嚴重而持久的急性缺血，最終導致心肌的缺血性壞死。（四）缺血性心臟病中的心力衰竭：缺血性心臟病可因多種原因而發(fā)生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并發(fā)癥，或可由心絞痛發(fā)作或心律失常所誘發(fā)。（五）心律失常：心律失?？梢允侨毖孕呐K病的唯一癥狀。4學習交流PPT二、冠心病的臨床表現(xiàn)（一）不明原因的疲乏、無力，不想動或嗜睡。（二）氣短，感到空氣不夠用或呼吸困難，這種氣短有活動時加重、休息時減輕、平臥時加重、坐位時減輕的特點。（三）胸悶、胸痛。中老年人，出現(xiàn)不明原因的胸悶、胸痛，心窩部或心腹部不適，要注意除外冠心病心絞痛。一般冠心病引起的胸悶、胸痛在心前區(qū)、胸骨后，可以向左肩及背部、左手臂內側達無名指和小指，或達咽、頸、下頜部放射；疼痛的性質可以是悶痛、壓榨性、緊縮性痛或燒灼樣疼痛，疼痛時往往不敢動，嚴重時可以伴有出汗；疼痛一般持續(xù)數(shù)秒鐘，休息或舌下含化硝酸甘油往往可以緩解。如疼痛仍不緩解，且持續(xù)劇烈，應想到心肌梗死或夾層動脈瘤的可能性。5學習交流PPT二、冠心病的臨床表現(xiàn)（四）暈厥。冠心病心律失常、心率過快、心率過慢、傳導阻滯、心臟停搏等均可使心排血量減低。由于大腦對缺氧十分敏感，大腦供血不足，輕者感頭昏，重者可出現(xiàn)眩暈至暈厥。（五）咳嗽、咯痰。冠心病心功能不全時，由于肺部充血，可以出現(xiàn)咳嗽、咯痰。痰量一般不多，嚴重時可有粉紅色泡沫樣痰。（六）其他尚可出現(xiàn)下肢水腫、耳鳴、夜尿增多等。6學習交流PPT三、冠心病的治療（一）治療原則改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化癥。（二）治療方法1.心絞痛急性發(fā)作時治療（1）休息：心絞痛急性發(fā)作時應立刻休息，停止一切活動癥狀可消失。（2）藥物治療：硝酸甘油片0.3～0.6mg舌下含服，可在1～2min起效。2.心絞痛緩解期的治療，（1）非藥物治療①盡量避免誘發(fā)因素，如重體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、用力排便、心動過速等；②調節(jié)飲食，避免高鹽、高糖、高脂飲食；避免過飽；多吃蔬菜和水果，保持排便通暢；③調整工作量和日常生活，減輕精神負擔，保持心情愉快；禁絕煙酒；適當體力活動；不穩(wěn)定型心絞痛應予休息。7學習交流PPT三、冠心病的治療（2）藥物治療：根據(jù)治療原則對癥選用，主要是通過降低心肌耗氧量、擴張血管、改善心肌供血、預防血栓形成，從而控制癥狀的發(fā)作，提高患者的生活質量。常用的西藥非處方藥物有以下幾類。①阿司匹林：阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，可阻止血栓形成，臨床可作為冠心病的二級預防，療效肯定。②硝酸酯類：硝酸酯類藥物的作用主要是作為NO供體，提供NO而引起血管擴張，降低心臟前后負荷。常用的有硝酸甘油、硝酸異山梨酯。8學習交流PPT治療冠心病的常用的西藥非處方藥a.硝酸甘油：用于治療或預防心絞痛；也可作為擴張血管藥，用于治療充血性心力衰竭；注射劑可用于治療高血壓。舌下含服用于緩解心絞痛急性發(fā)作，如15min內用過3片尚未能緩解，應立即就診。為了防止冠心病發(fā)作，勞動前5～10min，舌下含服硝酸甘油片?？缮А２涣挤磻校褐委焺┝靠赡芤鹈娌砍奔t、眩暈、心動過速和跳動性頭痛。大劑量引起嘔吐、煩躁不安、視力減弱、低血壓、昏厥，偶爾出現(xiàn)發(fā)紺及高鐵血紅蛋白血癥；隨之損害呼吸系統(tǒng)及出現(xiàn)心動過緩。皮膚用藥可能出現(xiàn)接觸性皮炎。舌下或口頰片通常引起局部燒灼感。長期應用可產(chǎn)生耐受性。長期接觸突然停藥可出現(xiàn)停藥癥狀。初次用藥可先含半片，以減輕副作用。9學習交流PPT治療冠心病的常用的西藥非處方藥b.硝酸異山梨酯：為作用較強、較快的長效硝酸酯類抗心絞痛藥，其作用與硝酸甘油相似，舌下含服后5min左右見效，持續(xù)2h，口服后約30min見效，持續(xù)5h。用于防治心絞痛發(fā)作。用法與用量：心絞痛急性發(fā)作，舌下含服每次5～10mg。預防心絞痛：每次5～10mg，每日3次。10學習交流PPT治療冠心病的常用的西藥非處方藥③β受體阻滯藥：如普萘洛爾、吲哚洛爾、美托洛爾等。a.普萘洛爾：為β腎上腺素受體阻滯藥，臨床上用于治療多種原因所致的心律失常，如房性及室性早搏（效果較好）、竇性及室上性心動過速、心房顫動等，但室性心動過速宜慎用。也可用于心絞痛、高血壓等。治心絞痛時，常與硝酸酯類合用，可增高療效，并互相抵消其副作用。其副作用可見乏力、嗜睡、頭暈、失眠、惡心、腹脹、皮疹、暈厥、低血壓、心動過速等11學習交流PPT治療冠心病的常用的西藥非處方藥③β受體阻滯藥b.美托洛爾：美托洛爾適合于治療高血壓和心絞痛，減少心肌梗死的發(fā)生率，降低心肌梗死后的死亡率。美托洛爾阻滯心臟異位起搏點腎上腺素能受體的興奮而可用于治療室上性快速心律失常、室性心律失常、洋地黃類及兒茶酚胺引起的快速心律失常。12學習交流PPT治療冠心病的常用的西藥非處方藥④鈣離子通道阻滯藥：如硝苯地平。硝苯地平其擴張冠狀動脈和周圍動脈作用最強，抑制血管痙攣效果顯著，是變異型心絞痛的首選藥物，臨床適用于預防和治療冠心病心絞痛，特別是變異型心絞痛和冠狀動脈痙攣所致心絞痛。適用于各種類型的高血壓，對頑固性、重度高血壓也有較好療效。由于能降低后負荷，對頑固性充血性心力衰竭亦有良好療效，宜于長期服用。另外，也適用于患有呼吸道阻塞性疾病的心絞痛患者，其療效優(yōu)于β受體阻滯藥。用法及用量：口服，一次5～10mg，每日3次。急用時可舌下含服。不良反應一般較輕，初服者常見面部潮紅，其次有心悸、竇性心動過速，個別有舌根麻木、口干、發(fā)汗、頭痛、惡心、食欲缺乏等；劑量過大可引起心動過緩和低血壓。13學習交流PPT治療冠心病的常用的西藥非處方藥⑤血管緊張素轉換酶抑制劑：如卡托普利。卡托普利能抑制RAAS的血管緊張素轉換酶（ACE），阻止血管緊張素Ⅰ轉換成血管緊張素Ⅱ，并能抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留。用于高血壓、心絞痛以及充血性心力衰竭。片劑，每片12.5mg，口服，每次1～2片，一日2～3次。療效不佳時可加用利尿藥。14學習交流PPT四、治療心絞痛用藥注意1.硝酸甘油開始使用應小劑量，如0.15mg或0.3mg舌下含服，老年患者首次用藥0.25mg已足夠。服用時宜取坐姿，因站立服用可能產(chǎn)生直立性低血壓而昏倒，平臥服用可因回心血量增加而使作用減弱。本藥宜隨身攜帶，發(fā)作時立即舌下含服。最好在出現(xiàn)心絞痛癥時作預防性服藥。如1片不能緩解，隔1min可再用1次，但若連用3片仍無效，宜請醫(yī)生診治。服用后，若沒有舌尖麻刺或燒灼感，或含服后無頭脹感，說明藥物已經(jīng)失效。一般抗心絞痛藥放置3～6個月應更新。藥片宜保存在有色玻璃瓶中。2.服用普萘洛爾（普萘洛爾）也應先從小劑量開始，如一次10～20mg，一日4次，無效時逐步增加劑量，直至達到滿意療效為止，以免發(fā)生中毒。同時，不可突然停藥，應逐漸減少劑量，直到停藥，以免發(fā)生意外。15學習交流PPT四、治療心絞痛用藥注意3.硝苯地平舌下給藥應比口服的劑量小，否則易發(fā)生低血壓，加重心絞痛。4.鹽酸維拉帕米（異博停）對心功能不全伴有肝臟疾?。ㄈ绺斡不⒏斡傺┱邅碚f，服用劑量應減少，以免加重心功能不全。5.心絞痛急性發(fā)作時需立即用速效藥治療，首選硝酸甘油舌下含化。在緩解期一般用長效藥，以預防發(fā)作。16學習交流PPT四、治療心絞痛用藥注意治療緩解期心絞痛長效藥有以下幾種。①戊四硝酯：有片劑，每次10mg，每日3次，用藥后1h起效，作用可持續(xù)4～5h，副作用小，適用于防止心絞痛復發(fā)。②心得安（普萘洛爾）：對勞動力性心絞痛療效甚佳，常與硝酸酯類合用，以加強療效。常用量為每次10mg，每日3次口服。③硝苯地平（硝苯地平）：口服片劑每次5～10mg，每日3次。本品在急需時，也可舌下含化，數(shù)分鐘就可起效，不良反應輕微，少數(shù)患者有口干、頭痛、惡心、食欲缺乏、舌根麻木感。④硫氮卓酮（地爾硫卓）：對老年缺血性心臟病患者有良好效果，也用于運動性心絞痛及陳舊性心肌梗死引起的心絞痛。一般劑量，每次1～2片，每日3次口服。服藥時藥片不能嚼碎。本品可長期服用，但長期服用后不可突然停藥，以免發(fā)生反跳。副作用有頭痛、眩暈、胃部不適等。17學習交流PPT四、治療心絞痛用藥注意⑤維拉帕米（維拉帕米）：口服30min起效，作用維持6h。每次口服40～80mg。每日3次?？芍饾u增至每日240～360mg。⑥潘生?。p嘧達莫）：口服每日3次，每次25～50mg(1～2片），飯前1h服。在癥狀改善后?？筛臑槊咳?0～100mg(2～4片），2次分服。副作用有頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉等。其他尚有尼卡地平、普尼拉明（普尼拉明）、嗎多明、胺碘酮及小劑量阿司匹林等，均可使用。18學習交流PPT五、心肌梗死的藥物治療心肌梗死患者臨床上發(fā)生心力衰竭，心律失常等癥狀，在治療上，根據(jù)患者的不同病情來選擇藥物治療。1.心肌梗死的穩(wěn)定期治療：心肌梗死，包括限制及縮小梗死面積、溶栓治療和急診經(jīng)皮腔內成形術及外科搭橋手術。如果病情穩(wěn)定并且沒有什么癥狀，可長期口服阿司匹林100mg，每日一次，雙嘧達莫50mg，每日3次，有抗血小板聚集，預防再梗死作用。19學習交流PPT五、心肌梗死的藥物治療2.心肌梗死的不穩(wěn)定期①硝酸甘油：靜脈滴注，但在低血壓、低血容量或心動過速時慎用。②β受體阻滯藥，宜用于血壓高、心率快、胸痛者，禁用于心力衰竭、低血壓及緩慢性心律失常。③鈣通道阻滯藥：條件好的話亦可輔用“復方丹參滴丸”“銀杏葉片”、速效救心丸等。其他藥物：如合并嚴重高血壓或冠脈痙攣可選用硝苯地平、地爾硫卓，用時應注意有關禁忌證。溶栓治療的常用藥物有鏈激酶、尿激酶及組織型纖溶酶原激活藥。20學習交流PPT五、心肌梗死的藥物治療3.心肌梗死的恢復期恢復期治療心肌梗死常用藥為調