緊急封存患者病歷的應(yīng)急預(yù)案及流程一、總則在醫(yī)療活動中，病歷是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的客觀記錄，具有重要的法律意義和醫(yī)療價值。當(dāng)出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療糾紛等特定情形時，為保證病歷的真實性、完整性和原始性，需要緊急封存患者病歷。為規(guī)范緊急封存患者病歷的操作，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制定本應(yīng)急預(yù)案及流程。二、適用范圍本預(yù)案適用于醫(yī)院內(nèi)所有因醫(yī)療糾紛、患者或家屬對病歷真實性存疑、司法機關(guān)要求等可能影響病歷安全和完整性的情況，需要緊急封存患者病歷的情形。三、組織機構(gòu)及職責(zé)1.應(yīng)急小組成立由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科、保衛(wèi)科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成的緊急封存病歷應(yīng)急小組。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，全面負(fù)責(zé)緊急封存病歷工作的指揮、協(xié)調(diào)和決策。-醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門實施病歷封存工作，審核病歷封存的必要性和合法性，與患者或家屬、司法機關(guān)等進行溝通和解釋。-護理部：協(xié)助醫(yī)務(wù)科對護理記錄等相關(guān)病歷資料進行整理和審核，確保護理記錄的準(zhǔn)確性和完整性。-信息科：負(fù)責(zé)病歷電子數(shù)據(jù)的保存和備份，提供技術(shù)支持，確保電子病歷在封存過程中的安全性和完整性。-保衛(wèi)科：負(fù)責(zé)維護病歷封存現(xiàn)場的秩序，保障人員和病歷的安全，防止無關(guān)人員干擾或破壞封存工作。2.相關(guān)科室患者所在科室負(fù)責(zé)提供患者的原始病歷資料，配合應(yīng)急小組完成病歷的整理、核對和封存工作?？剖抑魅魏妥o士長為本科室病歷封存工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織科室人員做好病歷的準(zhǔn)備和交接工作。四、應(yīng)急預(yù)案1.觸發(fā)條件當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)立即啟動緊急封存病歷程序：-患者或家屬對醫(yī)療過程提出質(zhì)疑，明確要求封存病歷。-發(fā)生醫(yī)療糾紛，可能導(dǎo)致醫(yī)患雙方矛盾激化。-司法機關(guān)因案件調(diào)查需要，要求封存患者病歷。-其他可能影響病歷安全和完整性的緊急情況。2.應(yīng)急響應(yīng)-發(fā)現(xiàn)情況：醫(yī)護人員在工作中發(fā)現(xiàn)符合觸發(fā)條件的情況時，應(yīng)立即向科室主任或護士長報告。科室主任或護士長接到報告后，應(yīng)迅速評估情況的緊急程度，并在5分鐘內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告。-啟動程序：醫(yī)務(wù)科接到報告后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)確認(rèn)是否啟動緊急封存病歷程序。如決定啟動，應(yīng)立即通知應(yīng)急小組各成員部門負(fù)責(zé)人在15分鐘內(nèi)到達患者所在科室。3.現(xiàn)場處理-溝通解釋：應(yīng)急小組到達現(xiàn)場后，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人向患者或家屬、司法機關(guān)工作人員等相關(guān)人員說明病歷封存的目的、意義和程序，爭取其理解和配合。同時，告知患者或家屬有權(quán)對病歷進行復(fù)印或復(fù)制。-病歷整理：在患者或家屬、司法機關(guān)工作人員等相關(guān)人員的見證下，科室醫(yī)護人員對患者的病歷資料進行整理，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范的要求進行排序和裝訂，電子病歷應(yīng)進行數(shù)據(jù)備份和打印。-核對簽字：整理完畢后，由應(yīng)急小組、患者或家屬、司法機關(guān)工作人員等相關(guān)人員共同對病歷資料進行核對，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。核對無誤后，各方人員在病歷封存清單上簽字確認(rèn)。-封存方式：紙質(zhì)病歷應(yīng)裝入專用的病歷封存袋中，貼上封條，并在封條上注明封存日期、封存人、患者姓名、住院號等信息。電子病歷應(yīng)采用加密存儲、光盤刻錄等方式進行封存，并在封存載體上注明相關(guān)信息。-保存管理：封存后的病歷由醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)保存，保存期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在保存期間，未經(jīng)醫(yī)患雙方同意或司法機關(guān)批準(zhǔn)，不得擅自開啟或借閱。五、應(yīng)急流程1.報告與評估-醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)符合觸發(fā)條件的情況后，立即向科室主任或護士長報告。-科室主任或護士長在5分鐘內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告，并簡要說明情況。-醫(yī)務(wù)科在10分鐘內(nèi)對情況進行評估，決定是否啟動緊急封存病歷程序。2.啟動與通知-如決定啟動，醫(yī)務(wù)科立即通知應(yīng)急小組各成員部門負(fù)責(zé)人在15分鐘內(nèi)到達患者所在科室。-同時，通知患者或家屬、司法機關(guān)工作人員等相關(guān)人員到達現(xiàn)場。3.現(xiàn)場準(zhǔn)備-科室醫(yī)護人員在應(yīng)急小組到達前，對患者的病歷資料進行初步整理，確保病歷的完整性。-準(zhǔn)備好病歷封存所需的物品，如病歷封存袋、封條、筆、計算器等。4.溝通解釋-應(yīng)急小組到達現(xiàn)場后，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人向患者或家屬、司法機關(guān)工作人員等相關(guān)人員說明病歷封存的目的、意義和程序。-解答患者或家屬、司法機關(guān)工作人員等相關(guān)人員的疑問，爭取其理解和配合。5.病歷整理與核對-在患者或家屬、司法機關(guān)工作人員等相關(guān)人員的見證下，科室醫(yī)護人員對患者的病歷資料進行詳細(xì)整理，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。-應(yīng)急小組、患者或家屬、司法機關(guān)工作人員等相關(guān)人員共同對病歷資料進行核對，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。-對于存在疑問或爭議的病歷內(nèi)容，應(yīng)及時進行溝通和解釋，必要時可邀請相關(guān)專家進行鑒定。6.簽字確認(rèn)-核對無誤后，各方人員在病歷封存清單上簽字確認(rèn)。病歷封存清單應(yīng)包括病歷的名稱、數(shù)量、封存日期、封存人等信息。-同時，為患者或家屬提供一份病歷封存清單副本。7.封存與保存-紙質(zhì)病歷裝入專用的病歷封存袋中，貼上封條，并在封條上注明封存日期、封存人、患者姓名、住院號等信息。-電子病歷采用加密存儲、光盤刻錄等方式進行封存，并在封存載體上注明相關(guān)信息。-封存后的病歷由醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)保存，保存期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8.后續(xù)處理-醫(yī)務(wù)科應(yīng)在病歷封存后24小時內(nèi)將封存情況以書面形式報告醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)。-對病歷封存過程中出現(xiàn)的問題和爭議，應(yīng)及時進行調(diào)查和處理，并做好記錄。-如患者或家屬、司法機關(guān)工作人員等相關(guān)人員對病歷封存結(jié)果有異議，可按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理。六、培訓(xùn)與演練1.培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)護人員、管理人員等相關(guān)人員進行緊急封存病歷應(yīng)急預(yù)案及流程的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷封存的法律法規(guī)、操作流程、溝通技巧等。培訓(xùn)頻率為每年至少一次。2.演練醫(yī)院應(yīng)定期組織緊急封存病歷應(yīng)急演練，演練內(nèi)容包括模擬各種可能的觸發(fā)情況、啟動應(yīng)急程序、現(xiàn)場處理、病歷封存等環(huán)節(jié)。演練頻率為每半年至少一次。通過演練，檢驗應(yīng)急預(yù)案的可行性和有效性，提高相關(guān)人員的應(yīng)急處置能力。七、保障措施1.物資保障醫(yī)院應(yīng)配備足夠的病歷封存所需的物品，如病歷封存袋、封條、筆、計算器等，并定期進行檢查和補充，確保物資的充足和完好。2.技術(shù)保障信息科應(yīng)建立完善的電子病歷管理系統(tǒng)，確保電子病歷的安全存儲和備份。同時，應(yīng)定期對電子病歷系統(tǒng)進行維護和升級，防止因技術(shù)故障導(dǎo)致病歷數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.人員保障醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)護人員、管理人員等相關(guān)人員的培訓(xùn)和管理，提高其法律意識和應(yīng)急處置能力。同時，應(yīng)建立應(yīng)急人員儲備庫，確保在緊急情況下能夠迅速調(diào)配足夠的人員參與病歷封存工作。八、監(jiān)督與評估1.監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)建立健全緊急封存病歷應(yīng)急預(yù)案及流程的監(jiān)督機制，定期對病歷封存工作進行檢查和評估。監(jiān)督內(nèi)容包括應(yīng)急預(yù)案的執(zhí)行情況、人員培訓(xùn)情況、物資儲備情況等。2.評估醫(yī)院應(yīng)定期對應(yīng)急預(yù)案及流程的有效性進行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時進行修訂和完善。評估頻率為每年至少一次。評估內(nèi)容包括應(yīng)急預(yù)案的可行性