皮膚病治療的新藥和新療法

改革開放、經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，隨著生活水平的提高、生活方式的改變、人口的老齡化，皮膚學(xué)科的發(fā)展正不斷為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注入新的理念。2020/11/32從經(jīng)典皮膚病學(xué)——服務(wù)對(duì)象為皮膚病人，服務(wù)手段以內(nèi)用和外用藥物為主，向現(xiàn)代皮膚病學(xué)——服務(wù)對(duì)象除患者外，還擴(kuò)大為皮膚亞健康人群及至對(duì)美容渴求幫助的非患者。2020/11/33現(xiàn)代皮膚病學(xué)的服務(wù)手段除藥物外，還包括皮膚外科、皮膚美容、皮膚理療——激光、光療、光動(dòng)力學(xué)等。2020/11/34

現(xiàn)今臨床皮膚科醫(yī)師的使命外延，正從傳統(tǒng)意義上的治病救人擴(kuò)大到以預(yù)防為主，再到以提升生活質(zhì)量為目標(biāo)以美容為核心的皮膚呵護(hù)。故對(duì)于皮膚科的治療需要從觀念上加以轉(zhuǎn)變。2020/11/35一、新藥治療（一）抗病毒藥1，阿昔洛韋的問(wèn)世是病毒性皮膚病治療上的一個(gè)里程碑。其后又有了萬(wàn)那洛韋和泛昔洛韋（生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、毒性低和抗病毒活性高）；更昔洛韋雖具有抗所有病毒的活性（體外試驗(yàn))，因毒性大，僅推薦用于免疫缺陷者CMV的防治。2020/11/362，膦甲酸鈉：是經(jīng)FDA批準(zhǔn)的唯一對(duì)洛韋類耐藥的抗HSV藥物。外用對(duì)HSV-1和HSV-2感染有效，靜注可治療HHV和HIV的CMV視網(wǎng)膜炎。全身應(yīng)用不良反應(yīng)多。2020/11/373，咪喹莫特：為細(xì)胞因子誘導(dǎo)劑。通過(guò)刺激抗原呈遞細(xì)胞上的ToLL樣受體來(lái)提高體內(nèi)免疫系統(tǒng)活性，引起含有病毒的細(xì)胞凋亡而發(fā)揮抗病毒作用，1998年被CDC列入治療外生殖器和肛門疣的第一線藥物。2020/11/38近年來(lái)咪喹莫特用于治療傳染性軟疣、尋常疣、扁平疣、頑固性甲下和甲周疣、鮑溫病、鮑溫樣丘疹病、單純皰疹、光線性角化、瘢痕疙瘩、化膿性肉芽腫、淺表性基癌和黑素瘤等也有效。2020/11/394，正二十二醇：FDA批準(zhǔn)20%乳膏用于治療顏面復(fù)發(fā)性單純皰疹，對(duì)AIDS相關(guān)的Kaposi肉瘤也有潛在的應(yīng)用價(jià)值。2020/11/3105，西多福韋：為廣譜抗DNA病毒藥，適應(yīng)證有：ADIS患者CMV性視網(wǎng)膜炎，皰疹病毒相關(guān)皮膚病(HSV、水痘——帶狀皰疹病毒、EB病毒等)、HPV相關(guān)疾?。怃J濕疣等）及非病毒性相關(guān)腫瘤（鮑溫樣丘疹病、增殖性紅斑、基癌、鱗癌等）。2020/11/3116，加巴噴丁：新型抗癲癇藥，可明顯緩解皰疹后神經(jīng)痛，有望替代三環(huán)類抗憂郁藥而成為治療該病的首選藥物。2020/11/3127，最近（2008年）2種新的病毒疫苗（HPV和HZ疫苗）獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，以期降低生殖器疣和宮頸癌的發(fā)病率和預(yù)防帶狀皰疹及其合并癥。2020/11/313二、抗菌藥物1，對(duì)外用抗菌藥物的要求為抗菌譜廣、抗菌力強(qiáng)（殺菌藥）、無(wú)系統(tǒng)吸收、無(wú)交叉耐藥、局部不產(chǎn)生刺激或過(guò)敏，符合要求的仍是上世紀(jì)80年代問(wèn)世的莫匹羅星。另一藥物夫西地酸對(duì)金葡菌感染效果良好，作用更深入。外用抗菌藥仍限于病灶小而表淺、數(shù)量小的皮膚感染。2020/11/3142，全身抗菌藥物主要應(yīng)用于皮膚軟組織感染和性傳播性疾病，目前治療情況如下：2020/11/3152.1.皮膚軟組織的病原治療

感染主要病原菌宜選藥物可選藥物癤、癰金葡菌夫西地酸(奧絡(luò))第一代頭孢菌素、克林霉素、苯唑西林、氯唑西林紅霉素、SMZ-co淋巴管炎、化膿性鏈球菌夫西地酸(奧絡(luò))第一代頭孢菌素、紅霉素急性蜂窩織炎青霉素、阿莫西林克林霉素創(chuàng)面、術(shù)后切口感染金葡菌（耐甲夫西地酸(奧絡(luò))磷霉素、SMZ-co氧西林）萬(wàn)古霉素氟喹諾酮類、去甲萬(wàn)古霉素褥瘡感染大腸埃希菌、肺炎氨芐西林/舒巴坦、第2、3代頭孢菌素克雷伯菌等腸桿菌阿莫西林/克拉維酸甲硝唑、克林霉素科細(xì)菌、消化鏈球青霉素、克林霉素、氨芐西林/舒巴坦、菌等革蘭陽(yáng)性厭氧阿莫西林、甲硝唑阿莫西林/克拉維酸菌、脆弱擬桿菌2020/11/3162.2.性傳播性疾病的病原治療疾病病原宜選藥物可選藥物梅毒梅毒螺旋體普魯卡因青霉素紅霉素、多西環(huán)素

淋病淋病奈瑟球菌頭孢曲松、大觀霉素氟喹諾酮類、多西環(huán)素

軟下疳杜克雷嗜血桿菌阿奇霉素、頭孢曲松紅霉素、氟喹諾酮類大觀霉素非淋菌衣原體或支原體多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)氟喹諾酮類性尿道炎酯類性病性淋沙眼衣原體大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素巴肉芽腫L1、L2、L32020/11/317（三）抗真菌藥目前抗真菌藥的研發(fā)集中在降低多烯類抗真菌藥的毒副作用，篩選新結(jié)構(gòu)和新作用機(jī)制藥物及對(duì)三唑類抗真菌藥進(jìn)行開發(fā)和優(yōu)化等領(lǐng)域。2020/11/3181，新型兩性霉素B脂質(zhì)體已問(wèn)世，既保留了普通劑型的廣譜殺真菌效果，又明顯減少毒副作用（克服了對(duì)腎和血液系統(tǒng)嚴(yán)重毒性的致命缺點(diǎn)）。在嚴(yán)重致死性真菌感染中具有挽救生命的作用。目前有4種脂質(zhì)體制劑2020/11/3192，伏立康唑：三唑類藥?？咕V廣，對(duì)念珠菌、新型隱球菌和毛孢子菌有良好的抑制活性，為目前治療曲霉感染的第一線藥物，但對(duì)接合菌無(wú)抑制作用。2020/11/3203，泊沙康唑：從伊曲康唑衍生而來(lái)，抗菌譜廣，對(duì)曲霉、莢膜組織胞漿菌、賽多孢子菌、接合菌、鐮刀菌、念珠菌和隱球菌均有強(qiáng)大的抑制作用。2020/11/3214，棘白菌素類：是作用于真菌細(xì)胞壁的一類全新藥物，可干擾真菌細(xì)胞壁的合成。其代表藥物卡泊芬凈已上市，對(duì)念珠菌、曲霉、組織胞漿菌、球孢子菌及卡氏肺孢子菌，均有良好效果，總體療效與兩性霉素B脂質(zhì)體相似。2020/11/322卡泊芬凈主要用于治療侵襲性念珠菌病和作為對(duì)侵襲性曲霉菌的補(bǔ)救治療。另一種棘白菌素類藥物米卡芬凈也將上市，對(duì)念珠菌和曲霉菌也有良好的抑制作用。2020/11/3235，布替萘芬：苯胺類外用抗真菌藥，作用機(jī)制同丙烯胺類藥，不良反應(yīng)少，具有外用抗真菌藥的一切優(yōu)點(diǎn)2020/11/324利拉萘脂：為氨基甲酸類藥物，通過(guò)抑制真菌細(xì)胞的角鯊烯環(huán)氧化反應(yīng)，阻遏麥角固醇合成而發(fā)揮殺真菌活性，主要用于皮膚癬菌感染引起的手足癬和體股癬。2020/11/325（四）抗組胺藥上世紀(jì)80年代起，第二代抗組胺藥廣泛應(yīng)用，因部分藥物（特非那定、阿斯咪唑）有心臟毒性（QT間隔延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心速）遭禁用，90年代起又有一些新藥問(wèn)世。2020/11/3261，非索那定：特非那定的活性代謝物，不在肝臟代謝，不會(huì)導(dǎo)致心肌鉀通道阻斷。2，咪唑斯汀：具有抗組胺和抗過(guò)敏雙重特性。3，地氯雷他定：氯雷他定的活性代謝產(chǎn)物，與H1受體結(jié)合更強(qiáng)。4，左西替利嗪：為西替利嗪的R異構(gòu)體和有效成分，應(yīng)用更安全。5，依匹斯?。喊⒃⊙芑?，對(duì)組胺、白三烯、C4和5-羥色胺均有抑制作用。2020/11/327（五）免疫療法1，免疫抑制劑（1）麥考酚酯：已用于多種免疫性皮膚病——皮肌炎、狼瘡腎炎、天皰瘡、類天皰瘡、特應(yīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、慢性光化性皮炎、扁平苔蘚、蕁麻疹性血管炎、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎、IgA腎病、大動(dòng)脈炎、移植物抗宿主病等，肝腎毒性小，骨髓抑制輕。2020/11/328（2）來(lái)氟米特：兼有抗炎和免疫抑制作用，適應(yīng)證有SLE、銀屑病、干燥綜合征、類天皰瘡、韋格納肉芽腫、大動(dòng)脈炎、皮肌炎、白塞病、關(guān)節(jié)病型銀屑病等。肝損和白細(xì)胞下降應(yīng)引起重視。2020/11/329（3）他克莫司和匹美克莫司：鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，具有抑制免疫和炎癥的作用。外用的適應(yīng)證有：特應(yīng)性皮炎、銀屑病、口腔扁平苔蘚、壞疽性膿皮病、激素依賴性皮炎、硬化性苔蘚、白癜風(fēng)、紅斑狼瘡和皮肌炎皮疹、脂溢性皮炎、線狀苔蘚、硬斑病、慢性光化性皮炎、類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死、皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥等。2020/11/330局部不良反應(yīng)少而小，不會(huì)出現(xiàn)皮膚萎縮和色素改變，基本上無(wú)全身不良反應(yīng)，是中、低效糖皮質(zhì)激素外用制劑一種良好的替代藥，但超強(qiáng)效外用激素鹵米松（澳能）其優(yōu)越的療效現(xiàn)在仍無(wú)法替代。他克莫司和匹美克相比，前者具有更迅速、更顯著的療效，但有些患者更愿意使用較溫和、不油膩、但療效稍差的霜?jiǎng)瑒t后者是一種較好的選擇。2020/11/331（4）雷帕霉素（rapamycin）為第三代子囊霉素，能抑制T細(xì)胞增殖。用雷帕霉素3mg/m2/d合用小劑量環(huán)孢素（1.25mg/kg/d）治療斑塊狀銀屑病，療效同環(huán)孢素5mg/kg/d，而無(wú)后者的腎毒性和高血壓等不良反應(yīng)。2020/11/3322，IVIg療法：有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用。皮膚科適應(yīng)證有：SLE、川崎病、皮肌炎、天皰瘡、類天皰瘡、獲得性大皰性表皮松解癥、TEN、壞疽性膿皮病、MCTD、特應(yīng)性皮炎、自身免疫性慢性蕁麻疹、水痘和帶狀皰疹、重癥藥疹、白細(xì)胞碎裂性血管炎、青斑樣血管炎、抗磷脂綜合征。作用機(jī)制為抑制抗體產(chǎn)生、加速抗體代謝、中和自身抗體和補(bǔ)體。2020/11/333（六）維甲酸類和維生素D3類似物阿維A酯的藥理活性成分阿維A因吸收易、代謝性、親脂性小，毒性小、但療效相等而替代前者。兩種受體選擇性第三代局部外用維甲酸他扎羅汀和阿達(dá)帕林已應(yīng)用于臨床，前者治療銀屑病和痤瘡，后者主要用于痤瘡?？诜_汀治療結(jié)節(jié)性囊腫性痤瘡也獲得成功。2020/11/3342000年，與維甲酸X受體高度特異性結(jié)合物貝扎羅汀（bexarotene）問(wèn)世。通過(guò)影響與維甲酸X受體異二聚體的多種細(xì)胞核受體發(fā)揮調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖和分化的作用，口服和外用治療皮膚T細(xì)胞淋巴瘤有效。2020/11/335卡泊三醇(澳夫清)外用治療銀屑病被視為銀屑病治療史上的重大突破。目前適應(yīng)證已擴(kuò)大為限局性硬皮病、白癜風(fēng)、淀粉樣變苔蘚、毛發(fā)紅糠疹、膿皰型銀屑病、掌跖角化病、疣狀痣、汗孔角化、融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病和皮膚T細(xì)胞淋巴瘤。其他的類似物他卡西醇和馬沙骨化醇有相似作用，而無(wú)卡泊三醇對(duì)面部的刺激作用2020/11/336（七）其他新療法1，5-還原酶抑制劑非那雄胺，用于治療男型脫發(fā)，具有促進(jìn)頭發(fā)生長(zhǎng)和防止再脫發(fā)的功效，但對(duì)女性脫發(fā)者不適用。2020/11/3372，伊維菌素（ivermactin）已廣泛地應(yīng)用于治療各種人原蟲病如疥瘡、挪威疥、絲蟲病、蠅蛆病、絲蟲移行癥、虱病和蠕螨病等，但<5歲或體重<15kg的兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女不宜應(yīng)用。2020/11/3383，沙利度胺的衍生物來(lái)那度胺（einalidomide）和CC-4047有療效高和無(wú)致畸的特點(diǎn)，可能有望替代前者。2020/11/339（八）生物治療

生物制劑最大的優(yōu)點(diǎn)是能選擇性地抑制自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞，對(duì)機(jī)體正常的免疫功能無(wú)明顯損害，副作用明顯降低，因而具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。2020/11/3401，細(xì)胞因子拮抗劑（TNF-α）英夫利昔單抗和依那昔普已成功地用于治療斑塊狀銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、白塞病、結(jié)節(jié)病、SLE、干燥綜合征、壞疽性膿皮病、白細(xì)胞碎裂性血管炎等2020/11/3412，受體單抗CD20單抗（利妥昔單抗）可選擇性清除B細(xì)胞，用于治療SLE、天皰瘡、皮肌炎、Ⅱ型混合性冷球蛋白血癥、韋格納肉芽腫。2020/11/3423，目前美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療銀屑病的生物制劑尚有阿達(dá)木、依法利珠和阿法賽特。生物制劑中依那昔普和阿法賽特相對(duì)安全。英夫利昔可誘發(fā)結(jié)核、脫髓鞘病變、肝毒性和淋巴瘤。2020/11/3434，細(xì)胞因子療法：分6類——白介素、干擾素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、生長(zhǎng)因子和趨化性細(xì)胞因子。已用于治療感染性皮?。耩?、皰疹）、炎性皮?。ㄣy屑病、特應(yīng)性皮炎）、自身免疫?。ò兹。⒛[瘤（黑素瘤、T細(xì)胞淋巴瘤、Kaposi肉瘤、血管瘤）并取得一定療效。2020/11/344二、物理治療（一）上世紀(jì)80年代應(yīng)用窄譜中波紫外線（NB-UVB111nm）照射治療銀屑病取得成功后，適應(yīng)證已擴(kuò)大到特應(yīng)性皮炎、白癜風(fēng)、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、光敏性皮病、扁平苔蘚、皮膚瘙癢癥、獲得性穿通性皮病、幼年型毛發(fā)紅糠疹、成人硬腫病和結(jié)節(jié)性癢疹等，其療效比BB-UVB好，可與PUVA媲美，且更簡(jiǎn)單、更安全、更節(jié)省和耐受性更好。2020/11/345（二）長(zhǎng)波紫外線1（UVA1340~400nm）的適應(yīng)證有：肢端型硬皮病、淋巴瘤樣丘疹病、蕈樣肉芽腫、特應(yīng)性皮炎、局限性硬皮病、非生殖器部位的硬化性苔蘚、SLE（本病的光敏感光譜為UVA2和UVB）、嗜酸性筋膜炎、POEMS綜合征。2020/11/346（三）強(qiáng)脈沖光：波長(zhǎng)500~1200nm，光譜寬，通過(guò)選擇性光熱分離作用而發(fā)揮作用。適應(yīng)證有良性血管性皮膚病變（鮮紅斑痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅斑期酒渣鼻、激光磨削術(shù)后紅斑、海綿狀血管瘤）、色素性皮?。y身、色痣、雀斑、黃褐斑、日光性角化、Civatte皮膚異色癥、繼發(fā)性色素沉著）、脫毛、去皺、嫩膚。2020/11/347（四）E光（elos）：聯(lián)合光能和高頻電磁波的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在光能強(qiáng)度較低情況下強(qiáng)化靶組織對(duì)高頻電磁波的吸收而達(dá)到祛病的目的。治療范圍包括祛皺、嫩膚、脫毛、痤瘡、下肢靜脈血管病變，是光嫩膚的換代產(chǎn)品。2020/11/348（五）激光美容技術(shù)

（1）Q開關(guān)技術(shù)和染料兩者結(jié)合的脈沖染料激光，主要用于治療血管性病變（鮮紅斑痣等）和黑色素疾?。ㄌ镳?、色素痣、黑子、紋身），也可用于消除皺紋和脫毛。2020/11/349（2）308nm準(zhǔn)分子激光，即靶式UVB光療，屬脈沖氣體激光，波長(zhǎng)屬UVB范圍內(nèi)，治療銀屑病和白癜風(fēng)等具有方便、高效、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。2020/11/350（3）分段光熱分解。以特強(qiáng)的激光束造成許多微小體積組織熱損傷，利用未受損傷組織的再生能力達(dá)到治療后皮膚快速修復(fù)的目的，治療痤瘡后瘢痕、黃褐斑和改善皺紋療效佳2020/11/351（4）射頻：利用電熱原理促進(jìn)膠原收縮和成纖維細(xì)胞增殖。利用緊膚機(jī)制用于收縮面部和其他部位的皮膚組織，如提升眉毛、改善面部或腹部松弛。2020/11/352（六）光動(dòng)力療法治療的三大要素為：光敏劑、光源和組織中的氧。常用的光敏劑為5-氨基酮戊酸，光源一般為630~635nm的激光。適應(yīng)證有：尖銳濕疣、日光性角化、鮑溫病、增殖性紅斑、淺表性基癌、鱗癌、蕈樣肉芽腫、粘膜白斑、疣狀表皮發(fā)育不良和限局性硬皮病等。療效肯定、容易操作、組織選擇性強(qiáng)、副作用小。2020/11/353三、皮膚外科

自上世紀(jì)70年代末起，皮膚病學(xué)已發(fā)展成包括皮膚內(nèi)科和皮膚外科的學(xué)科。2020/11/354（1）化學(xué)剝脫術(shù)：用化學(xué)藥物使角化層分離和蛋白凝固，藥后基底細(xì)胞減少，膠原重排，成纖維細(xì)胞和毛囊上皮細(xì)胞再生，出現(xiàn)新生表皮而細(xì)小皺紋消失。上世紀(jì)50~60年代主要用三氯醋酸剝脫，以后用果酸，目前正朝聯(lián)合剝脫（化學(xué)剝脫后即行磨削）方面發(fā)展。2020/11/355（2）激光磨削：激光有凝血作用，出血少，磨削深度精確，高脈沖CO2激光能破壞表皮和真皮淺層，使真皮收縮，減少皺紋，正逐漸取代皮膚磨削術(shù)。2020/11/356（3）電外科：已有一個(gè)世紀(jì)的歷史，現(xiàn)代設(shè)備使電能更精確地傳遞到皮膚組織而不留瘢痕。2020/11/357（4）