護理文書試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于體溫單中脈搏與心率的繪制，以下描述正確的是（）A.脈搏短絀時，心率以“●”表示，脈搏以“○”表示，兩者之間用紅筆劃線連接B.脈搏短絀時，心率與脈搏均以“●”表示，分別繪制在心率與脈搏欄內(nèi)C.脈搏短絀時，心率以紅“●”表示，脈搏以藍“○”表示，兩者之間用紅筆填滿D.脈搏短絀時，心率與脈搏分別用紅“●”和藍“○”表示，不連接2.某患者因上消化道出血入院，醫(yī)囑“記錄24小時出入量”，其尿量應(yīng)每（）記錄一次。A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時3.護理記錄中，對“患者主訴腹痛”的正確描述是（）A.“患者訴腹部疼痛”B.“患者自述下腹部持續(xù)性鈍痛，程度3分（NRS）”C.“患者稱肚子不舒服”D.“患者主訴腹痛，可能與飲食有關(guān)”4.手術(shù)護理記錄中，器械、敷料清點的時機不包括（）A.手術(shù)開始前B.關(guān)閉體腔前C.關(guān)閉體腔后D.手術(shù)結(jié)束后5.體溫單中，“大便次數(shù)”欄內(nèi)標注“”表示（）A.未解大便B.大便失禁C.人工肛門排便D.腹瀉6.關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫，以下錯誤的是（）A.執(zhí)行時間精確到分鐘（如14:30）B.執(zhí)行護士簽全名C.口頭醫(yī)囑執(zhí)行后需在6小時內(nèi)補錄D.臨時備用醫(yī)囑（sos）未執(zhí)行時應(yīng)注明“未執(zhí)行”7.危重患者護理記錄中，“護理措施”欄應(yīng)重點記錄（）A.常規(guī)護理操作（如口腔護理）B.針對患者病情變化采取的具體干預(yù)措施C.家屬溝通內(nèi)容D.護士排班信息8.某患者入院時體溫38.5℃，物理降溫30分鐘后復(fù)測37.8℃，體溫單中降溫后的體溫應(yīng)繪制為（）A.在37.8℃處用紅圈“○”表示，與降溫前體溫用紅虛線連接B.在37.8℃處用藍圈“○”表示，與降溫前體溫用藍虛線連接C.在37.8℃處用紅“●”表示，與降溫前體溫用紅實線連接D.在37.8℃處用藍“●”表示，與降溫前體溫用藍實線連接9.護理文書中，“楣欄”信息不包括（）A.患者姓名、住院號B.科室、床號C.診斷、頁碼D.責(zé)任護士姓名10.關(guān)于護理記錄的時效性要求，以下正確的是（）A.一般護理記錄應(yīng)在護理措施實施后2小時內(nèi)完成B.危重患者護理記錄應(yīng)每2小時記錄一次C.搶救患者時可先口授記錄，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記D.手術(shù)患者術(shù)后護理記錄應(yīng)在返回病房后4小時內(nèi)完成二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.護理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀真實B.準確規(guī)范C.及時完整D.主觀分析E.簡潔清晰2.體溫單中需要用藍筆填寫的內(nèi)容有（）A.入院時間B.手術(shù)日期C.血壓D.大便次數(shù)E.體溫3.下列屬于“危重患者護理記錄”內(nèi)容的有（）A.生命體征（T、P、R、BP、SpO?）B.意識狀態(tài)、瞳孔變化C.飲食、睡眠情況D.引流液的量、顏色、性狀E.護理措施及效果評價4.手術(shù)護理記錄單需重點記錄的內(nèi)容包括（）A.患者體位、皮膚情況B.術(shù)中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點結(jié)果D.麻醉方式及效果E.巡回護士與器械護士簽名5.關(guān)于出入量記錄，以下正確的是（）A.固體食物需換算成液體量（如100g米飯≈20ml水）B.靜脈輸液量包括藥物稀釋液C.引流液需區(qū)分性質(zhì)（如血性、膿性）D.24小時總?cè)肓?飲水量+輸液量+食物中含水量E.大便量無需記錄，僅記錄次數(shù)三、判斷題（每題2分，共10分）1.護理記錄中可以使用“患者情況穩(wěn)定”“病情好轉(zhuǎn)”等概括性描述。（）2.體溫單中，術(shù)后第一天應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫“術(shù)后1”，連續(xù)填寫至術(shù)后7天。（）3.醫(yī)囑執(zhí)行單中，長期醫(yī)囑停止時，應(yīng)在原醫(yī)囑下方用紅筆注明“停止”及時間、簽名。（）4.患者拒絕測量體溫時，護理記錄應(yīng)注明“患者拒絕測T，已宣教”。（）5.手術(shù)護理記錄中，若器械清點數(shù)目不符，應(yīng)立即記錄“數(shù)目不符，已報告醫(yī)生”并簽名。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述“一般患者護理記錄”與“危重患者護理記錄”的主要區(qū)別。2.請列舉體溫單中“特殊符號”的5種常見應(yīng)用（需說明符號及對應(yīng)的含義）。3.護理文書作為法律證據(jù)時，需滿足哪些關(guān)鍵要求？五、案例分析題（共31分）案例1（15分）：患者張某，女，68歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月10日10:00收入普外科，入院時T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，主訴“右下腹持續(xù)性疼痛6小時，伴惡心未吐”。查體：麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），白細胞12×10?/L。12:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，14:30返回病房，麻醉未完全清醒，呼之能應(yīng)，保留腹腔引流管1根（接無菌袋，引流出淡紅色液體50ml），切口敷料干燥，尿管通暢，尿液澄清，量約200ml。責(zé)任護士于15:00書寫術(shù)后護理記錄如下：“患者術(shù)后返回病房，生命體征平穩(wěn)，引流管在位，切口無滲液，已告知家屬注意事項?！眴栴}：（1）分析該護理記錄存在的主要問題。（8分）（2）請按照規(guī)范補寫完整的術(shù)后護理記錄（時間范圍：14:30-15:00）。（7分）案例2（16分）：患者李某，男，50歲，“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”入院，醫(yī)囑“一級護理，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），記錄24小時出入量”。護士于8:00接班時發(fā)現(xiàn)：患者呈端坐呼吸，口唇發(fā)紺，SpO?85%，訴“憋氣嚴重”；昨日20:00至今日8:00入量：飲水500ml，靜脈輸液1000ml（0.9%氯化鈉500ml+頭孢他啶2g，5%葡萄糖500ml+氨茶堿0.25g）；出量：尿量800ml，大便1次（約100g），嘔吐物1次（約150ml，胃內(nèi)容物）。問題：（1）根據(jù)病情，護士應(yīng)重點觀察的內(nèi)容有哪些？（6分）（2）請計算該時間段（20:00-8:00）的24小時出入量并記錄（需注明計算過程）。（5分）（3）若患者吸氧后30分鐘SpO?升至92%，護理記錄應(yīng)如何描述？（5分）護理文書試題答案一、單項選擇題1.C解析：脈搏短絀時，心率以紅“●”繪制于心率欄，脈搏以藍“○”繪制于脈搏欄，兩者之間用紅筆填滿。2.C解析：上消化道出血患者需密切觀察尿量，每4小時記錄一次，便于及時發(fā)現(xiàn)休克早期表現(xiàn)。3.B解析：護理記錄需客觀、具體，應(yīng)包含疼痛部位、性質(zhì)、程度（如NRS評分）。4.D解析：手術(shù)器械清點需在開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后三次核對，結(jié)束后無需重復(fù)清點。5.B解析：體溫單中“”表示大便失禁，“E”表示人工肛門排便，“/”表示未解大便。6.C解析：口頭醫(yī)囑僅在搶救時使用，執(zhí)行后需立即補錄，而非6小時內(nèi)。7.B解析：危重患者護理記錄應(yīng)突出針對性措施（如吸痰、用藥后反應(yīng)），而非常規(guī)操作。8.A解析：物理降溫后體溫用紅圈“○”表示，與降溫前體溫用紅虛線連接。9.D解析：楣欄包括患者基本信息（姓名、住院號、科室、床號、診斷、頁碼），不包括責(zé)任護士姓名。10.C解析：搶救時可先口授記錄，結(jié)束后6小時內(nèi)補記，符合《醫(yī)療事故處理條例》要求。二、多項選擇題1.ABCE解析：護理文書需客觀，禁止主觀分析（如“可能與飲食有關(guān)”）。2.ACD解析：體溫用藍“●”或藍“○”繪制，手術(shù)日期用紅筆填寫。3.ABDE解析：飲食、睡眠屬于一般護理記錄內(nèi)容，危重記錄需更關(guān)注病情變化。4.ABCE解析：麻醉方式由麻醉記錄單記錄，手術(shù)護理記錄重點為術(shù)中配合。5.BCD解析：固體食物含水量需換算（如100g米飯≈70ml），大便量需記錄（如“大便1次，約100g”）。三、判斷題1.×解析：護理記錄需具體描述（如“患者呼吸平穩(wěn)，頻率18次/分，SpO?95%”），禁止概括性術(shù)語。2.√解析：術(shù)后天數(shù)從手術(shù)當(dāng)日開始計算，連續(xù)記錄7天（如“術(shù)后1”“術(shù)后2”至“術(shù)后7”）。3.√解析：長期醫(yī)囑停止時，需在原醫(yī)囑下方用紅筆注明“停止”、時間（精確到分鐘）及簽名。4.√解析：患者拒絕操作時，需記錄“拒絕原因+已宣教”，體現(xiàn)護理行為的規(guī)范性。5.√解析：器械數(shù)目不符時，需立即報告并記錄，避免醫(yī)療安全隱患。四、簡答題1.主要區(qū)別：-記錄頻率：一般患者護理記錄根據(jù)病情變化記錄（如病情穩(wěn)定者每日1次）；危重患者需動態(tài)記錄（如每1-2小時一次，病情變化時隨時記錄）。-內(nèi)容深度：一般記錄側(cè)重基礎(chǔ)護理（如飲食、活動）；危重記錄需詳細記錄生命體征（包括SpO?、CVP等）、意識狀態(tài)、瞳孔、引流情況、用藥反應(yīng)及護理措施效果（如“吸痰后痰液清除，呼吸頻率由30次/分降至22次/分”）。-法律意義：危重記錄是病情演變的關(guān)鍵證據(jù)，需更嚴謹、及時。2.體溫單特殊符號：-“●”：口溫（藍）、心率（紅）；-“○”：腋溫（藍）、脈搏短絀時的脈搏（藍）、物理降溫后體溫（紅）；-“×”：肛溫（藍）；-“”：大便失禁；-“E”：人工肛門排便；-“/”：未解大便（如“3/”表示3天未解）；-“※”：灌腸后排便（如“1/※”表示灌腸后解1次）。3.法律證據(jù)要求：-客觀性：記錄內(nèi)容需為護士直接觀察或患者主訴（如“患者訴胸痛”而非“患者可能心絞痛”）；-完整性：楣欄、時間、內(nèi)容、簽名缺一不可，不得隨意涂改（錯字用雙線劃改，簽名）；-時效性：記錄時間精確到分鐘（如“14:35”），搶救記錄在6小時內(nèi)補記；-規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“意識模糊”而非“有點迷糊”），數(shù)值單位統(tǒng)一（如“ml”“次/分”）；-連續(xù)性：前后記錄需邏輯一致（如前次記錄“血壓80/50mmHg”，后續(xù)需記錄“補液后血壓升至95/60mmHg”）。五、案例分析題案例1（1）主要問題：①時間記錄不具體：未注明患者返回病房時間（14:30）及記錄時間（15:00）；②生命體征描述模糊：僅“平穩(wěn)”，未記錄具體數(shù)值（如T、P、R、BP）；③引流管觀察不詳細：未記錄引流液的量（50ml）、顏色（淡紅色）、性狀（是否血性、渾濁）；④麻醉狀態(tài)未描述：患者“麻醉未完全清醒，呼之能應(yīng)”需記錄；⑤尿管情況遺漏：僅“尿管通暢”，未記錄尿量（200ml）及尿液性狀（澄清）；⑥護理措施不具體：“已告知家屬注意事項”未說明具體內(nèi)容（如“避免牽拉引流管、觀察切口滲液”）。（2）規(guī)范護理記錄（14:30-15:00）：2023年10月10日14:30患者于硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)后返回病房，呼之能應(yīng)，對答欠清晰。T37.5℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。腹腔引流管1根，置于右下腹，接無菌引流袋，引流出淡紅色血性液體50ml，色淡紅，質(zhì)澄清，管道通暢，無扭曲受壓。切口敷料干燥，無滲血滲液。尿管通暢，引出澄清尿液約200ml。已取去枕平臥位6小時，頭偏向一側(cè)，告知家屬：“請避免牽拉引流管及尿管，觀察患者意識及切口敷料情況，如有滲液或患者煩躁及時呼叫護士?！?5:00患者意識轉(zhuǎn)清，對答切題，訴切口隱痛（NRS評分2分）。T37.3℃，P82次/分，R16次/分，BP120/70mmHg。腹腔引流液無新增，尿管通暢，尿液約300ml（自返回病房后）。已協(xié)助患者軸線翻身，安慰患者情緒?！醴及咐?（1）重點觀察內(nèi)容：①呼吸狀態(tài)：頻率、節(jié)律（如端坐呼吸、三凹征）、SpO?（目標≥90%）；②缺氧表現(xiàn)：口唇、甲床發(fā)紺程度；③意識狀態(tài)：是否有嗜睡、煩躁（警惕肺性腦?。虎芪跣Ч篠pO?變化（吸氧后30分鐘復(fù)查）；⑤出入量平衡：入量（輸液速度、飲水量）與出量（尿量、嘔吐量）是否匹配；⑥藥物反應(yīng)：氨茶堿是否引起心悸，頭孢他啶是否有過敏表現(xiàn)。（2）24小時出入量計算（20: