護理文書書寫試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于護理文書書寫的基本原則，錯誤的是（）A.客觀真實，避免主觀臆斷B.可使用“約”“大致”等模糊詞匯描述病情C.記錄時間精確到分鐘（搶救記錄精確到秒）D.簽名需手寫，實習護士需帶教老師雙簽名2.體溫單中，口溫38.5℃的繪制符號是（）A.藍“●”B.紅“●”C.藍“○”D.紅“×”3.某患者今日解黑便2次，量約150g，在體溫單“大便次數(shù)”欄應(yīng)記錄為（）A.2/EB.2C.2↑D.24.護理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評估（Evaluation）5.患者因“急性闌尾炎”術(shù)后6小時轉(zhuǎn)入病房，責任護士需書寫術(shù)后首次護理記錄。下列記錄內(nèi)容中，不符合規(guī)范的是（）A.“患者神志清，精神可，訴切口疼痛評分4分（NRS）”B.“右下腹麥氏切口敷料干燥，無滲血滲液”C.“遵醫(yī)囑予頭孢呋辛1g靜滴，已執(zhí)行”D.“患者家屬對術(shù)后飲食有疑問，已告知暫禁食”6.關(guān)于護理交班報告的書寫順序，正確的是（）A.新入院患者→手術(shù)患者→危重患者→出院患者B.出院患者→轉(zhuǎn)出患者→新入院患者→危重患者C.危重患者→手術(shù)患者→新入院患者→出院患者D.轉(zhuǎn)入患者→手術(shù)患者→出院患者→新入院患者7.某護士在書寫護理記錄時，將“患者主訴胸悶、氣促30分鐘”誤寫為“患者主訴胸悶、氣促1小時”，正確的修改方法是（）A.用修正液覆蓋原內(nèi)容后重寫B(tài).劃雙橫線刪除原內(nèi)容，在上方填寫正確內(nèi)容并簽名C.直接在原內(nèi)容旁標注“更正：30分鐘”并簽名D.重新抄寫整頁記錄8.電子護理文書中，護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，需在多長時間內(nèi)補錄并雙人核對（）A.5分鐘B.10分鐘C.30分鐘D.60分鐘9.下列關(guān)于體溫單“血壓”欄的填寫，正確的是（）A.收縮壓/舒張壓（mmHg），如“120/80”B.舒張壓/收縮壓（mmHg），如“80/120”C.僅記錄收縮壓，如“120”D.血壓正常時填寫“正?！?0.護理評估單中“生活自理能力”的評估工具通常為（）A.Braden量表B.Barthel指數(shù)C.NRS疼痛評分D.MMSE量表二、填空題（每空1分，共20分）1.護理文書是（）、（）和（）的重要依據(jù)，具有法律效力。2.體溫單中，物理降溫后30分鐘測量的體溫用（）表示，需與降溫前體溫用（）連接。3.護理記錄應(yīng)遵循“（）、（）、（）、（）、（）”的“五及時”原則。4.護理交班報告中，“手術(shù)患者”需重點記錄（）、（）、（）及術(shù)后并發(fā)癥觀察情況。5.電子護理文書需設(shè)置（）權(quán)限，修改時需保留（）痕跡。6.新生兒體溫單中，“體重”欄需記錄至（）位小數(shù)，單位為（）。7.壓瘡風險評估（Braden量表）總分≤（）分為高風險，需上報（）。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述護理記錄中“客觀真實”原則的具體要求。2.體溫單的眉欄項目包括哪些？請列舉至少8項。3.護理交班報告中，“危重患者”需重點記錄的內(nèi)容有哪些？4.簡述護理記錄中“PIO”模式的應(yīng)用步驟。5.舉例說明護理文書中常見的5類錯誤，并提出改進建議。四、案例分析題（20分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入CCU。入院時查體：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP140/90mmHg；神志清，痛苦面容，大汗，訴“胸骨后壓榨性疼痛，評分8分（NRS）”；心電圖提示V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。醫(yī)生立即予“阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服、低分子肝素0.4mL皮下注射”，并準備行急診PCI術(shù)。責任護士于10:30完成首次護理記錄，內(nèi)容如下：“患者胸痛2小時入院，疼痛評分高，已遵醫(yī)囑給藥，準備手術(shù)?！闭堉赋鲈撟o理記錄的缺陷，并按照規(guī)范重新書寫。護理文書書寫試題答案一、單項選擇題1.B（解析：護理文書需客觀精確，禁止使用模糊詞匯）2.B（解析：口溫、腋溫用藍“●”，肛溫用藍“○”；物理降溫后體溫用紅“○”）3.A（解析：黑便用“E”標記，未解便用“0”，灌腸后解便用“1/E”）4.C（解析：PIO模式：P-問題，I-措施，O-結(jié)果）5.D（解析：家屬疑問屬于健康指導內(nèi)容，應(yīng)記錄“已告知暫禁食，家屬表示理解”）6.B（解析：交班順序：出院/轉(zhuǎn)出→新入院/轉(zhuǎn)入→手術(shù)→危重→特殊患者）7.B（解析：錯誤修改需劃雙橫線，保留原內(nèi)容可辨，簽名并注明時間）8.C（解析：口頭醫(yī)囑執(zhí)行后需30分鐘內(nèi)補錄，雙人核對）9.A（解析：血壓記錄為“收縮壓/舒張壓（mmHg）”）10.B（解析：Barthel指數(shù)評估生活自理能力，Braden評估壓瘡風險）二、填空題1.醫(yī)療護理過程、教學科研、法律舉證2.紅“○”、紅虛線3.及時評估、及時記錄、及時反饋、及時處理、及時簽名4.手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中情況（出血量、輸液量等）5.操作、修改6.兩、kg7.12、護理部三、簡答題1.護理記錄中“客觀真實”原則的具體要求：①記錄內(nèi)容需基于護士直接觀察或患者主訴，禁止主觀推斷（如“患者可能疼痛”應(yīng)改為“患者訴疼痛”）；②數(shù)據(jù)需精確（如“體溫38.5℃”而非“發(fā)熱”）；③引用患者語言需加引號（如“患者說：‘胸口像壓了塊石頭’”）；④避免使用“好轉(zhuǎn)”“改善”等模糊結(jié)論，需具體描述（如“呼吸頻率由28次/分降至20次/分”）；⑤記錄時間與實際操作時間一致，搶救記錄精確到秒。2.體溫單眉欄項目（至少8項）：姓名、科別、床號、住院號、入院日期、年齡、性別、診斷、過敏史、頁碼。3.護理交班報告中“危重患者”需重點記錄的內(nèi)容：①生命體征（T、P、R、BP、SpO?）及變化趨勢；②意識狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷/譫妄等）；③癥狀與體征（如胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間，呼吸困難程度）；④治療與護理措施（如呼吸機參數(shù)、血管活性藥物劑量、特殊檢查準備）；⑤管道情況（如導尿管、引流管的在位、通暢性及引流量）；⑥并發(fā)癥觀察（如皮膚完整性、有無壓瘡早期表現(xiàn)）；⑦心理狀態(tài)及家屬需求（如焦慮程度、是否需要心理支持）。4.“PIO”模式的應(yīng)用步驟：①P（問題）：明確護理問題，需基于評估結(jié)果（如“疼痛：與心肌缺血有關(guān)”）；②I（措施）：針對問題采取的護理行動（如“協(xié)助患者取半臥位，給予氧氣吸入4L/min；遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜推”）；③O（結(jié)果）：措施實施后的效果評價（如“10分鐘后患者疼痛評分降至3分，面色轉(zhuǎn)紅潤，大汗停止”）。5.護理文書常見錯誤及改進建議：①主觀臆斷：如記錄“患者情緒低落”，應(yīng)改為“患者低頭不語，詢問后答‘心里難受’”；改進：加強客觀記錄培訓，區(qū)分觀察與判斷。②數(shù)據(jù)缺失：體溫單中漏填大便次數(shù)或血壓；改進：使用核對清單，書寫后雙人核查。③時間矛盾：護理記錄時間早于醫(yī)生醫(yī)囑時間；改進：規(guī)范記錄順序，執(zhí)行后立即記錄時間。④術(shù)語不規(guī)范：用“吊水”代替“靜脈輸液”；改進：統(tǒng)一使用《護理術(shù)語規(guī)范》中的標準詞匯。⑤簽名不全：實習護士單獨簽名無帶教老師確認；改進：明確簽名規(guī)則，電子系統(tǒng)設(shè)置雙簽名權(quán)限。四、案例分析題缺陷分析：①內(nèi)容籠統(tǒng)，未體現(xiàn)客觀數(shù)據(jù)（如未記錄生命體征、疼痛評分具體數(shù)值）；②未描述患者癥狀細節(jié)（如“大汗”“痛苦面容”）；③遺漏關(guān)鍵治療措施（如阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素的具體劑量）；④未記錄患者反應(yīng)（如給藥后疼痛是否緩解）；⑤缺乏護理評估（如心電圖、肌鈣蛋白結(jié)果未體現(xiàn)）。規(guī)范記錄（時間：2023年10月15日10:30）：“患者張某，男，65歲，因‘突發(fā)胸痛2小時’于10:00由急診平車推入CCU。入院時神志清，痛苦面容，全身大汗；測T36.8℃，P102次/分（律齊），R22次/分（稍促），BP140/90mmHg，SpO?95%（未吸氧）?；颊咧髟V‘胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)不緩解，評分8分（NRS）’。心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，急查cT