2025年基本公衛(wèi)服務(wù)慢性病患者健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)班試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，計(jì)40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，高血壓患者健康管理的服務(wù)對(duì)象是（）A.轄區(qū)內(nèi)30歲及以上原發(fā)性高血壓患者B.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者C.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上繼發(fā)性高血壓患者D.轄區(qū)內(nèi)所有高血壓患者答案：B2.糖尿病患者健康管理中，要求對(duì)管理的2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行（）次較全面的健康檢查A.1B.2C.3D.4答案：A3.高血壓患者血壓控制滿意的標(biāo)準(zhǔn)是（）A.收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHgB.收縮壓≤140mmHg且舒張壓≤90mmHgC.收縮壓＜130mmHg且舒張壓＜80mmHg（合并糖尿?。〥.收縮壓≤130mmHg且舒張壓≤80mmHg（合并糖尿?。┐鸢福篋（注：2025年規(guī)范更新，合并糖尿病患者控制目標(biāo)調(diào)整為＜130/80mmHg，一般患者＜140/90mmHg）4.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)難以控制的糖尿病患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)（）A.增加藥物劑量B.建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，1周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況C.建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況D.調(diào)整治療方案并加強(qiáng)隨訪答案：C5.嚴(yán)重精神障礙患者健康管理中，危險(xiǎn)性評(píng)估為3級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)是（）A.口頭威脅，喊叫，但無(wú)打砸行為B.打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說(shuō)制止C.明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能被勸說(shuō)制止D.持械針對(duì)人的打砸行為，不能被制止答案：C（注：危險(xiǎn)性評(píng)估0-5級(jí)，3級(jí)為“明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能被勸說(shuō)制止”）6.腦卒中患者健康管理中，首次隨訪應(yīng)在患者出院后（）天內(nèi)完成A.7B.14C.30D.45答案：B7.冠心病患者健康管理的核心干預(yù)措施不包括（）A.抗血小板治療（如阿司匹林）B.嚴(yán)格控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）C.限制每日食鹽攝入≤6gD.急性期后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始劇烈運(yùn)動(dòng)康復(fù)答案：D8.對(duì)管理的高血壓患者，社區(qū)醫(yī)生每年至少進(jìn)行（）次面對(duì)面隨訪A.2B.3C.4D.6答案：C9.糖尿病患者健康檔案中，必須記錄的輔助檢查項(xiàng)目不包括（）A.空腹血糖B.餐后2小時(shí)血糖C.糖化血紅蛋白（HbA1c）D.尿常規(guī)答案：B（注：基本公衛(wèi)要求至少記錄空腹血糖、HbA1c、尿常規(guī)、血脂等，餐后2小時(shí)血糖非必需）10.嚴(yán)重精神障礙患者分類干預(yù)中，病情不穩(wěn)定患者的隨訪頻率是（）A.每1周1次B.每2周1次C.每1月1次D.每3月1次答案：B11.高血壓患者非藥物干預(yù)中，建議每日食鹽攝入量不超過(guò)（）A.3gB.5gC.6gD.8g答案：B（注：2025年規(guī)范更新，限鹽目標(biāo)調(diào)整為≤5g/日）12.糖尿病患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳時(shí)間是（）A.空腹時(shí)B.餐后1小時(shí)C.餐后2小時(shí)D.睡前答案：B13.對(duì)管理的慢性病患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在（）個(gè)工作日內(nèi)將相關(guān)信息錄入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)A.3B.5C.7D.10答案：C14.腦卒中患者康復(fù)管理中，建議發(fā)病后（）內(nèi)開(kāi)始早期康復(fù)訓(xùn)練A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周答案：B15.冠心病患者健康管理中，LDL-C的控制目標(biāo)為（）A.＜2.6mmol/L（極高危）B.＜3.4mmol/L（高危）C.＜1.8mmol/L（極高危）D.＜4.1mmol/L（低危）答案：C（注：2025年指南更新，極高危患者LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L或降幅≥50%）16.糖尿病足篩查中，提示高風(fēng)險(xiǎn)的體征是（）A.足部皮膚溫度正常B.足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱C.足部無(wú)潰瘍D.10g尼龍絲檢查感覺(jué)正常答案：B17.高血壓患者隨訪表中，“現(xiàn)存主要健康問(wèn)題”應(yīng)記錄（）A.本次隨訪發(fā)現(xiàn)的所有健康問(wèn)題B.既往診斷的所有慢性病C.影響當(dāng)前血壓控制的主要問(wèn)題（如未規(guī)律服藥、高鹽飲食）D.患者主觀描述的所有不適答案：C18.嚴(yán)重精神障礙患者健康管理服務(wù)中，不屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)的是（）A.協(xié)助精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展應(yīng)急醫(yī)療處置B.對(duì)患者進(jìn)行年度健康檢查C.制定精神科藥物治療方案D.對(duì)患者家屬進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)答案：C19.對(duì)管理的65歲以上高血壓合并骨質(zhì)疏松患者，推薦的運(yùn)動(dòng)方式是（）A.快速跑B.登山C.太極拳D.跳繩答案：C20.糖尿病患者健康管理服務(wù)的考核指標(biāo)中，規(guī)范管理率的計(jì)算方式是（）A.規(guī)范管理的糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)管理的糖尿病患者數(shù)×100%B.規(guī)范管理的糖尿病患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總數(shù)×100%C.規(guī)范管理的糖尿病患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù)×100%D.規(guī)范管理的糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)接受隨訪的糖尿病患者數(shù)×100%答案：A二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，計(jì)30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.高血壓患者健康管理的服務(wù)內(nèi)容包括（）A.篩查發(fā)現(xiàn)B.建立健康檔案C.定期隨訪評(píng)估D.分類干預(yù)E.信息管理答案：ABCDE2.糖尿病患者健康檢查的必查項(xiàng)目包括（）A.身高、體重、腰圍B.空腹血糖C.心電圖D.尿常規(guī)E.眼底檢查答案：ABD3.嚴(yán)重精神障礙患者危險(xiǎn)性評(píng)估的依據(jù)包括（）A.患者近期行為表現(xiàn)B.家屬或監(jiān)護(hù)人報(bào)告C.知情人反映D.既往危險(xiǎn)行為史E.精神科醫(yī)生診斷答案：ABCD4.腦卒中患者健康管理的重點(diǎn)干預(yù)措施包括（）A.控制血壓、血糖、血脂B.抗血小板聚集治療C.早期康復(fù)訓(xùn)練D.戒煙限酒E.定期進(jìn)行頭部CT檢查答案：ABCD5.高血壓患者非藥物干預(yù)的核心措施有（）A.低鹽飲食（≤5g/日）B.規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周≥5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度）C.限制飲酒（男性≤25g酒精/日，女性≤15g）D.減輕體重（BMI＜24kg/m2）E.每日睡眠≥10小時(shí)答案：ABCD6.糖尿病患者自我管理教育的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.血糖監(jiān)測(cè)方法B.胰島素注射技術(shù)C.低血糖識(shí)別與處理D.飲食計(jì)劃制定E.運(yùn)動(dòng)禁忌（如空腹運(yùn)動(dòng)）答案：ABCD7.冠心病患者健康管理中，需要重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)有（）A.血壓（＜140/90mmHg，合并糖尿?。?30/80mmHg）B.LDL-C（極高危＜1.8mmol/L）C.空腹血糖（＜7.0mmol/L）D.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）E.靜息心率（55-60次/分）答案：ABCDE8.慢性病患者健康檔案中應(yīng)包含的動(dòng)態(tài)信息有（）A.每次隨訪的血壓/血糖值B.藥物調(diào)整記錄C.健康指導(dǎo)內(nèi)容D.轉(zhuǎn)診記錄及隨訪結(jié)果E.家庭成員健康狀況答案：ABCD9.對(duì)病情穩(wěn)定的高血壓患者（血壓控制滿意、無(wú)不良反應(yīng)），隨訪內(nèi)容應(yīng)包括（）A.測(cè)量血壓并評(píng)估是否達(dá)標(biāo)B.詢問(wèn)患者癥狀、生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒）C.檢查服藥依從性D.進(jìn)行針對(duì)性健康指導(dǎo)E.立即調(diào)整治療方案答案：ABCD10.糖尿病足預(yù)防的關(guān)鍵措施包括（）A.每日檢查足部皮膚（有無(wú)破損、水皰）B.選擇寬松舒適的鞋襪C.避免赤足行走D.用熱水泡腳（水溫＞40℃）E.定期修剪指甲（避免損傷皮膚）答案：ABCE三、判斷題（每題1分，共10題，計(jì)10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.所有35歲及以上首診患者都應(yīng)測(cè)量血壓。（）答案：√2.糖尿病患者健康管理中，空腹血糖控制滿意是指空腹血糖＜7.0mmol/L。（）答案：√（注：基本公衛(wèi)規(guī)范中控制滿意標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖＜7.0mmol/L）3.嚴(yán)重精神障礙患者的健康檢查應(yīng)包括血常規(guī)、肝功能、心電圖。（）答案：√4.腦卒中患者健康管理僅針對(duì)缺血性腦卒中，不包括出血性腦卒中。（）答案：×（注：所有確診腦卒中患者均納入管理）5.高血壓患者隨訪時(shí)，若出現(xiàn)血壓≥180/110mmHg且無(wú)不適癥狀，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診并2周內(nèi)隨訪。（）答案：√6.糖尿病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶糖果，預(yù)防低血糖。（）答案：√7.冠心病患者健康管理中，β受體阻滯劑應(yīng)在心率＜50次/分時(shí)停用。（）答案：√8.嚴(yán)重精神障礙患者分類干預(yù)中，病情基本穩(wěn)定患者的隨訪頻率是每2月1次。（）答案：×（注：病情基本穩(wěn)定患者隨訪頻率為每1月1次）9.高血壓患者健康檔案中的“家族史”僅需記錄父母是否患高血壓。（）答案：×（注：需記錄父母、兄弟姐妹中是否有高血壓、糖尿病等慢性?。?0.對(duì)管理的慢性病患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)每年至少進(jìn)行1次健康評(píng)估，并更新健康檔案。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題，計(jì)20分）1.簡(jiǎn)述高血壓患者健康管理服務(wù)的流程。答案：（1）篩查發(fā)現(xiàn)：對(duì)35歲及以上首診患者測(cè)量血壓；通過(guò)健康體檢、高危人群篩查等發(fā)現(xiàn)患者。（2）建檔管理：對(duì)確診的原發(fā)性高血壓患者，在2周內(nèi)建立居民健康檔案，納入慢性病管理。（3）隨訪評(píng)估：每年至少4次面對(duì)面隨訪，每次測(cè)量血壓，詢問(wèn)癥狀、生活方式、服藥情況。（4）分類干預(yù)：根據(jù)血壓控制情況和癥狀，分為控制滿意（繼續(xù)當(dāng)前管理）、控制不滿意（調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診）、有不良反應(yīng)（調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診）。（5）信息管理：隨訪后7個(gè)工作日內(nèi)將信息錄入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)；每年進(jìn)行1次健康檢查，更新檔案。2.糖尿病患者健康指導(dǎo)的主要內(nèi)容有哪些？答案：（1）飲食指導(dǎo)：控制總熱量，碳水化合物占50-60%，蛋白質(zhì)占15-20%，脂肪＜30%；每日食鹽≤5g，限制含糖飲料；定時(shí)定量進(jìn)餐。（2）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），餐后1小時(shí)開(kāi)始，避免空腹運(yùn)動(dòng)；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式。（3）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，指導(dǎo)胰島素注射技術(shù)（部位、劑量、保存），識(shí)別藥物不良反應(yīng)（如低血糖）。（4）自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者使用血糖儀，記錄空腹及餐后2小時(shí)血糖；建議每3個(gè)月檢測(cè)1次HbA1c。（5）并發(fā)癥預(yù)防：定期檢查足部（有無(wú)潰瘍、皮膚溫度）、眼底（視網(wǎng)膜病變）、腎功能（尿微量白蛋白）；戒煙限酒，控制血壓、血脂。3.嚴(yán)重精神障礙患者病情不穩(wěn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施是什么？答案：判斷標(biāo)準(zhǔn)：危險(xiǎn)性評(píng)估3-5級(jí)；或精神癥狀明顯（如幻覺(jué)、妄想、攻擊行為）；或自知力缺乏；或社會(huì)功能明顯受損；或藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重。干預(yù)措施：（1）立即聯(lián)系精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)，24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診；（2）協(xié)助家屬或監(jiān)護(hù)人送診；（3）2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況，記錄上級(jí)醫(yī)院反饋；（4）加強(qiáng)與患者家屬溝通，指導(dǎo)應(yīng)急處置方法；（5）調(diào)整隨訪頻率為每2周1次，直至病情穩(wěn)定。4.簡(jiǎn)述腦卒中患者康復(fù)管理的核心要點(diǎn)。答案：（1）早期康復(fù)：發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，由康復(fù)治療師制定個(gè)體化方案（如良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練）。（2）功能訓(xùn)練：重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動(dòng)功能（如步行、手功能）、語(yǔ)言功能（失語(yǔ)癥訓(xùn)練）、吞咽功能（進(jìn)食姿勢(shì)調(diào)整）。（3）并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防壓瘡（每2小時(shí)翻身）、深靜脈血栓（穿彈力襪、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）、肺部感染（拍背排痰）。（4）危險(xiǎn)因素控制：嚴(yán)格管理血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg，合并糖尿病＜130/80mmHg）、血糖（空腹4.4-7.0mmol/L）、LDL-C（極高危＜1.8mmol/L）；長(zhǎng)期服用抗血小板藥物（如阿司匹林）。（5）心理支持：關(guān)注患者抑郁、焦慮情緒，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至心理科。（6）家庭指導(dǎo)：教會(huì)家屬協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練、觀察病情變化（如再次出現(xiàn)口角歪斜、肢體無(wú)力）的方法。五、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，62歲，BMI28.5kg/m2，有吸煙史（20支/日×30年），飲酒史（白酒150ml/日×20年）。2024年12月因“頭暈、頭痛”就診，非同日3次測(cè)量血壓分別為165/105mmHg、170/100mmHg、160/102mmHg，診斷為原發(fā)性高血壓（2級(jí)，高危）。既往無(wú)糖尿病、冠心病史，父母均患高血壓。2025年1月納入社區(qū)高血壓健康管理，首次隨訪時(shí)血壓160/95mmHg，自述“偶爾忘記服藥（氨氯地平5mgqd）”，飲食偏咸（每日食鹽約8g），每周運(yùn)動(dòng)1-2次（每次10分鐘散步）。問(wèn)題：1.該患者的高血壓危險(xiǎn)分層依據(jù)是什么？屬于哪一層？（5分）2.針對(duì)首次隨訪情況，應(yīng)如何進(jìn)行分類干預(yù)？（7分）3.請(qǐng)為患者制定3個(gè)月內(nèi)的健康指導(dǎo)方案（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、生活方式）。（8分）答案：1.危險(xiǎn)分層依據(jù)及分層：依據(jù)：年齡＞55歲（62歲）、高血壓2級(jí)（收縮壓160-179mmHg，舒張壓100-109mmHg）、吸煙史、BMI≥28kg/m2（肥胖）、家族史（父母高血壓）。危險(xiǎn)分層：高危（注：2級(jí)高血壓+≥3個(gè)危險(xiǎn)因素為高危）。2.分類干預(yù)措施：（1）血壓控制情況評(píng)估：當(dāng)前血壓160/95mmHg，未達(dá)標(biāo)（目標(biāo)＜140/90mmHg）。（2）原因分析：服藥依從性差（偶爾忘記服藥）、高鹽飲食（每日8g＞5g）、運(yùn)動(dòng)不足（每周＜5天，每次＜30分鐘）。（3）干預(yù)措施：①加強(qiáng)用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，建議設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒；若仍不達(dá)標(biāo)，2周后復(fù)診，考慮聯(lián)合用藥（如加用ACEI類藥物）。②飲食干預(yù)：指導(dǎo)減少食鹽攝入（每日≤5g），避免腌制食品；增加蔬菜、水果、全谷物攝入；限制酒精（白酒＜50ml/日）。③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：建議每周至少5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑），逐步增加至每日1次。④戒煙干預(yù)：提供戒煙建議（如尼古丁替代療法），設(shè)定戒煙日期，1周后隨訪戒煙進(jìn)展。⑤2周內(nèi)再次隨訪（非面對(duì)面可通過(guò)電話），了解血壓、服藥及生活方式改變情況；若仍不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。3.3個(gè)月健康指導(dǎo)方案：（1）飲食：①每日食