若干臨床檢驗指標在手術(shù)麻醉中的危險值崇左第1頁，共51頁。（優(yōu)選）若干臨床檢驗指標在手術(shù)麻醉中的危險值崇左第2頁，共51頁。吸入麻醉

的歷史乙醚的使用被公認為是現(xiàn)代麻醉學的開始迄今為169年Etherday1846,10,16第3頁，共51頁。乙醚麻醉第4頁，共51頁。全身麻醉基本要求全麻組成(AAAA)痛覺喪失（Analgesia）自主反射抑制（Autonomicreflexcontrol）運動不能（Akinesia）記憶缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）無痛肌肉松弛抑制應(yīng)激？無意識第5頁，共51頁。疼痛=意識存在全身麻醉＝意識消失因此，全身麻醉時無痛覺刺激交感神經(jīng)興奮痛覺消失第6頁，共51頁。運動不能第7頁，共51頁。記憶缺失/催眠/鎮(zhèn)靜第8頁，共51頁。異丙酚巴比妥類苯二氮卓類阿片類物質(zhì)局麻藥非甾體類抗炎藥有害刺激覺醒肌松劑吸入性麻醉劑吸入麻醉劑與阿片類鎮(zhèn)痛藥作用部位第9頁，共51頁。第10頁，共51頁。

患者劉XX，女性，47歲，診斷后腹腔腫瘤，擬在全麻下行剖腹探查術(shù)，氣管插管全麻后行切皮，探查過程中BP↑260/180mmHg，HR:120～140次/分，硝酸甘油100μg3次iv，再次探查BP：230/170mmHg,HR：130次/分。病例1第11頁，共51頁。問題1２．如何處理？１．該病人考慮什么疾病？第12頁，共51頁。

分析11.異位嗜鉻細胞瘤。2.北京協(xié)和醫(yī)麻醉科主任黃宇光曾經(jīng)講：“嗜鉻細胞瘤并不可怕，可怕的是未控制的嗜鉻細胞瘤”。持續(xù)動脈壓、中心靜脈壓及心排血量監(jiān)測。第13頁，共51頁。目前，我院"ATP+立其丁"是一組搭配合理的降壓藥。小劑量硝酸甘油，最大程度擴張靜脈，引起回心血量減小，反射性引起心率加快，用0.4～0.8μg/kg/min擴張動脈血管平滑肌，達到降壓目的。第14頁，共51頁。危險值：收縮壓≥180或（和）舒張壓≥110mmHg嚴重的高血壓患者超過危險值，應(yīng)推遲麻醉手術(shù),除急癥外應(yīng)爭取時間控制血壓保護靶器官。

1高血壓挑戰(zhàn)和思考！第15頁，共51頁。推遲手術(shù)的理由(1)推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；(2)高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療。高血壓對靶器官的損害包括缺血性心臟病、心衰、腎病和腦血管疾病，仍是圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的預(yù)測因子，值得麻醉醫(yī)師關(guān)注。第16頁，共51頁。病例2

患者，男，46歲，因右上腹痛，惡心納差，倦怠乏力入院，查乙肝血清標志物HBsAg（+）,HBsAb（-）,HBeAg（+）HBeAb（-），HBcAb（-），體格檢查：右側(cè)臥能觸及脾臟邊緣，有蜘蛛痣，雙下肢浮腫，腹壁靜脈曲張。B超示：腹腔大量積液。第17頁，共51頁。問題22.處理原則？1.該患者出現(xiàn)這種情況的原因？第18頁，共51頁。

分析21.原因：

⑴查患者白蛋白為22g/L，為低白蛋白血癥引起的。⑵通常白蛋白在35g/L以上的患者才可以做手術(shù)⑶如果低于35g/L的行手術(shù)，則引起肺間質(zhì)性水腫第19頁，共51頁。

2.處理原則：

⑴補充白蛋白

⑵用呼氣末壓通氣（PEEP）

⑶保護心、腦、腎等重要器官功能

⑷調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡紊亂第20頁，共51頁。

白蛋白正常值參考區(qū)間4～14歲兒童，血清白蛋白濃度為38～54g/L健康成年人，血清白蛋白濃度為34～48g/L通常白蛋白在35g/L以上的患者才可以做手術(shù)第21頁，共51頁。血白蛋白濃度降低

（1）血漿中水分增加，血漿被稀釋。如因各種原因引起的水鈉潴留。（2）營養(yǎng)不良或消耗增加，如長期食物中蛋白質(zhì)含量不足或慢性腸道疾患所致吸收不良，使體內(nèi)缺乏合成蛋白質(zhì)的原料，或因長期患有慢性消耗性疾病如結(jié)核病、甲狀腺功能亢進和惡性腫瘤等。（3）合成障礙，主要是肝功能障礙。肝臟功能嚴重損害時，合成蛋白質(zhì)減少，主要以白蛋白的下降明顯。

第22頁，共51頁。（4）蛋白質(zhì)丟失。如嚴重大面積燒傷、大量血漿滲出、大出血；腎病綜合征時，尿液中蛋白質(zhì)長期被丟失；嚴重時，白蛋白濃度可低于10g/L。白蛋白濃度低于20g/L時，由于膠體滲透壓的下降，?？梢姷剿[等現(xiàn)象。妊娠晚期，由于體內(nèi)對蛋白質(zhì)的需要量增加，同時又伴有血漿容量增高，血清白蛋白可明顯下降，但分娩后可迅速恢復(fù)正常。文獻報道，還有極少數(shù)先天性白蛋白缺乏癥患者，由于白蛋白合成障礙，血清中幾乎沒有白蛋白，但患者不出現(xiàn)水腫。第23頁，共51頁。病例3

患者韋XX，女，68歲，高血壓腦出血，急診擬行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，麻醉誘導后，BP：60-50/20-30mmHg，HR:80次/分，四肢冰冷、出現(xiàn)瘀斑，隨給予麻黃素5mg3次，無效果后，給去甲腎上腺素處理后，仍無效果。第24頁，共51頁。問題32.下一步該如何處理？1.該患者這種情況是什么原因引起的？第25頁，共51頁。

分析31.查血糖：38.8mmol/L。國內(nèi)大量的動物實驗及臨床研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后血糖均有不同程度升高。2.以靜吸復(fù)合全身麻醉為主，麻醉前后測定血糖。第26頁，共51頁。血糖

危險值

下限≤2.2mmol/L

上限≥22.2mmol/L第27頁，共51頁。

（1）空腹血糖①一般空腹全血血糖為3.9～6.1毫摩爾/升(70～110毫克/分升)，血漿血糖為3.9～6.9毫摩爾/升(70～125毫克/分升)。②空腹全血血糖≥6.7毫摩爾/升(120毫克/分升)、血漿血糖≥7.8毫摩爾/升(140毫克/分升)，2次重復(fù)測定可診斷為糖尿病。③當空腹全血血糖在5.6毫摩爾/升(100毫克/分升)以上，血漿血糖在6.4毫摩爾/升(115毫克/分升)以上，應(yīng)做糖耐量試驗。④當空腹全血血糖超過11.1毫摩爾/升(200毫克/分升)時，表示胰島素分泌極少或缺乏。因此，空腹血糖顯著增高時，不必進行其它檢查，即可診斷為糖尿病。第28頁，共51頁。

（2）餐后血糖①餐后1小時：血糖6.7-9.4毫摩/升。最多也不超過11.1mmol/L（200mg/dl）②餐后2小時：血糖≤7.8毫摩/升。③餐后3小時：第三小時后恢復(fù)正常，各次尿糖均為陰性第29頁，共51頁。（3）孕婦血糖①孕婦空腹不超過5.1mmol/L②孕婦餐后1小時：餐后1小時血糖值一般用于檢測孕婦糖尿病檢測中，權(quán)威數(shù)據(jù)表明孕婦餐后1小時不得超過10.0mmol/L才是血糖的正常水平;③孕婦餐后2小時：餐后正常血糖值一般規(guī)定不得超過11.1mmol/L，而孕婦餐后2小時正常血糖值規(guī)定不得超過8.5mmol/L。第30頁，共51頁。病理性低血糖A.胰島細胞瘤、高血糖素缺乏。B.對抗胰島素的激素分泌不足，如垂體前葉功能減退、上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀腺功能減退而使生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺素分泌減少。C.嚴重肝病患者，肝細胞糖原儲存不足及糖原異生功能低下，肝臟不能有效地調(diào)節(jié)血糖。生理性低血糖見于饑餓和劇烈運動后第31頁，共51頁。病例4

患者黃XX，女，67歲，因胃底間質(zhì)瘤，在門診插管全麻下行超聲胃鏡術(shù)，術(shù)中患者HR↓40次/分，SO2↓，經(jīng)觀察后停止手術(shù)，轉(zhuǎn)入胃腸腺體外科，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中患者心電圖顯示心動過速，BP：90/50mmHg，尿液:2500ml。第32頁，共51頁。問題42.應(yīng)該怎么處理？1.考慮什么情況？

第33頁，共51頁。

分析41.禁食，嘔吐等引起的低鉀血癥。2.靜脈輸注氯化鉀。見尿補鉀緩慢補鉀補鈣測定血鉀監(jiān)測心電圖定血清鉀及心電圖以免發(fā)第34頁，共51頁。鉀危險值下限≤2.8mmol/L

上限≥6.2mmol/L第35頁，共51頁。（1）血清鉀降低常見于嚴重腹瀉、嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、服用利尿劑、胰島素的應(yīng)用、鋇鹽與棉籽油中毒。家族性麻痹在發(fā)作時血清鉀下降，可低至2.5mmol/L左右，但在發(fā)作間歇期血清鉀正常。大劑量注射青霉素鈉鹽時，腎小管會大量失鉀。第36頁，共51頁。（2）血清鉀增高可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、急性或慢性腎功能衰竭、休克、組織擠壓傷、重度溶血、口服或注射含鉀溶液過多等。第37頁，共51頁。病例5

患者男，70歲，在腰硬聯(lián)合麻醉下，擬行TURP，手術(shù)半小時后，患者訴：頭疼、胸悶，隨之出現(xiàn)氣短、嘔吐、煩躁，視物模糊、神志迷亂等。HR：113次/分，BP：160/90mmHg，CVP：30cmH2O第38頁，共51頁。問題52.應(yīng)該如何處理？１.該病人上述表現(xiàn)的原因是什么？第39頁，共51頁。

分析51原因：⑴稀釋性低鈉血癥，是TURP術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥⑵電切過程中前列腺內(nèi)的某些物質(zhì)被釋放和灌洗液吸收，產(chǎn)生的稀釋性低鈉血癥。⑶當鈉離子濃度低于120mmol/L就會出現(xiàn)腦水腫。第40頁，共51頁。2處理：⑴TURP期間術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征，控制輸液量；⑵檢測血漿相關(guān)離子濃度；⑶預(yù)防性的補鈉、利尿、脫水；⑷速尿及高滲鹽水；⑸糾正酸堿紊亂、強心劑等藥物救治。第41頁，共51頁。

鈉血清鈉濃度正常值136～145mmol/L第42頁，共51頁。（1）血清鈉降低1）胃腸道失鈉：可見于幽門梗阻，嘔吐，腹瀉，胃腸道、膽道、胰腺手術(shù)后造瘺、引流等都可丟失大量消化液而發(fā)生缺鈉。2）尿液排出增多：見于嚴重腎盂腎炎、腎小球嚴重損害、腎上腺皮質(zhì)功能不全、糖尿病、應(yīng)用利尿劑治療等。皮膚失鈉：見于大量出汗時，如只補充水分而不補充食鹽。大面積燒傷和創(chuàng)傷時，體液和鈉從創(chuàng)口大量丟失，也可引起低血鈉。第43頁，共51頁。3）抗利尿激素（ADH）過多：腎病綜合癥的低蛋白血癥、肝硬化腹水、右心衰竭時有效血容量減低等都可引起抗利尿激素增多，血鈉被稀釋。第44頁，共51頁。(2)血清鈉增高

1）腎上腺皮質(zhì)功能亢進：庫欣綜合癥、原發(fā)性醛固酮增多癥，由于皮質(zhì)激素的排鉀保鈉作用，使腎小管對鈉的重吸收增加，出現(xiàn)高血鈉。2）嚴重脫水：體內(nèi)水分丟失比鈉丟失多時發(fā)生高張性脫水。中樞性尿崩癥時ADH分泌量減少，尿量大增，如供水不足，則血鈉增高。第45頁，共51頁。

6酸堿度（PH）

危險值下限≤7.25上限≥7.55pH<7.35為酸血癥pH>值7.45為堿血癥pH值只能決定是否有酸血癥或堿血癥，pH正常并不能排除酸堿失衡。單憑pH不能區(qū)別代謝性還是呼吸性酸堿失衡。第46頁，共51頁。PH增加代謝性堿中毒：應(yīng)用過多堿性液體，胃酸丟失（嘔吐或胃管引流），缺鉀（應(yīng)用大劑量利尿藥及糖皮質(zhì)類固醇激素，腹瀉，禁食等），糖原累積病等。呼吸性堿中毒：過度換氣，腦損傷，高熱，水楊酸類中毒，人工呼吸機通氣量過大等。第47頁，共51頁。PH降低代謝性酸中毒：酮癥酸中毒，高脂低碳水化合物飲食，乳酸性酸中毒，腎衰，腎小管性酸中毒，阿狄森病，腹瀉，腸瘺，應(yīng)用陽離子交換樹脂，攝入過多酸性食物或藥物等。呼吸性酸中毒：肺心病，呼吸衰竭，肺水腫等。第48頁，共51頁。

7動脈血氧飽和度（SaO2）

參考區(qū)間91.9%～99%常規(guī)應(yīng)用脈搏血氧飽和度監(jiān)測，可為臨床觀察病情變化提供有意義的指標，避免了病人反復(fù)采血，也減少護士的工作量，值得推廣。臨床一般認SaO2正常應(yīng)不低于94%，在94%以下為供氧不足，當然要