尿路結(jié)石的標準化治療文檔ppt第一頁，共46頁。《尿石癥診療指南》－－－背景

1.背景

ESWL、PNL、URL、腹腔鏡取石術(shù)的陸續(xù)出現(xiàn)，使泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展。隨著泌尿系結(jié)石病因研究的深入，結(jié)石的代謝危險因素愈來愈為泌尿外科工作者所重視。結(jié)石的預(yù)防，尤其是結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，成為泌尿外科工作者關(guān)注的重點。國內(nèi)對于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防并無統(tǒng)一的規(guī)范，各地各醫(yī)院對治療方案和預(yù)防措施的選擇有一定的差距。第二頁，共46頁。《尿石癥診療指南》－－－結(jié)石分類

2.泌尿系結(jié)石分類病因分類晶體成分分類解剖部位分類Ｘ線診斷分類病因分類代謝性結(jié)石感染性結(jié)石藥物性結(jié)石特發(fā)性結(jié)石晶體成分分類晶體成分分類含鈣結(jié)石非含鈣結(jié)石第三頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－危險因素3.1.代謝異常

尿液酸堿度高血鈣高鈣尿癥高草酸尿癥高尿酸尿癥胱氨酸尿癥低枸櫞酸尿癥低鎂尿癥3.2.局部病因

3.3.藥物相關(guān)因素

藥物成分就是結(jié)石成分的藥物直接誘發(fā)結(jié)石的藥物第四頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－診斷

4.1.影像學(xué)檢查超（推薦）尿路平片（KUB平片）（推薦）靜脈尿路造影（IVU）（推薦）掃描（可選擇）逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）

磁共振水成像（MRU）（可選擇）

放射性核素（可選擇）第五頁，共46頁。非增強CT尤其是螺旋CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能、呼吸運動的影響，螺旋CT還能同時對所獲圖像進行2維及3維重建，發(fā)現(xiàn)結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高得多，尤其適合急性腎絞痛病人的診斷，可作為X線檢查的的重要補充。CT值對結(jié)石成分及脆性可進行初步評估，對選擇治療方法提供幫助。超聲可作為尿路結(jié)石，尤其是腎及膀胱結(jié)石的常規(guī)方法，在腎絞痛時可作為首選方法。在X平片上不同成分結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純尿酸和黃嘌呤結(jié)石為透X線結(jié)石，胱氨酸結(jié)石密度低，X平片上顯影比較淡。第六頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－診斷4.2.實驗室檢查常規(guī)檢查復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析尿液采集方案檢查結(jié)果評價

4.3.結(jié)石成分分析物理分析法比化學(xué)分析法精確化學(xué)分析法的主要缺點是所需標本量較多，且分析結(jié)果不很精確

第七頁，共46頁。尿石癥診療指南》－－－診斷復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析收集24小時尿液分析鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐、尿量檢查結(jié)果評價測定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進（HPT）或其它與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。若血鈣濃度高（>2.60mmol/L）應(yīng)測定甲狀旁腺激素水平來確診/排除HPT的診斷透X線結(jié)石伴有血清高尿酸者應(yīng)考慮尿酸結(jié)石，但CT片上可顯示禁食晨尿pH高于5.8可考慮完全性或不完全性腎小管酸中毒（RTA），應(yīng)同時作酸負荷試驗及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定第八頁，共46頁。尿石癥診療指南》－－－診斷4.3.結(jié)石成分分析物理分析法比化學(xué)分析法精確

化學(xué)分析法的主要缺點是所需標本量較多，且分析結(jié)果不很精確

第九頁，共46頁。

上尿路結(jié)石第十頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.1.腎絞痛的治療

非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物鎮(zhèn)痛藥

解痙藥

型膽堿受體阻斷劑黃體酮鈣阻滯劑（心痛定）受體阻滯劑（坦索羅辛）

第十一頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.2排石療法

排石療法的適應(yīng)癥：（1）結(jié)石直徑≤0.6cm。（2）結(jié)石表面光滑；（3）結(jié)石以下尿路無梗阻；（4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周；（5）特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱胺酸結(jié)石推薦排石療法；（6）腔鏡碎石及ESWL術(shù)后輔助治療。第十二頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療

排石方法（1）每日飲水2000-3000ml（2）肛塞二氯酚酸鈉栓劑（推薦級別A）（3）口服a-受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗劑（推薦級別B）（4）中醫(yī)中藥（5）溶石療法（6）適度運動第十三頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.3.腎結(jié)石的治療治療選擇體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)證

禁忌證治療方案和原則術(shù)前準備手術(shù)步驟常見并發(fā)癥及其處理

輸尿管鏡取石術(shù)

操作方法適應(yīng)癥禁忌癥影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的因素

腎結(jié)石的開放性手術(shù)治療適應(yīng)癥可供選擇的手術(shù)方式第十四頁，共46頁。

在諸多治療方式中，需要權(quán)衡各種利弊才能找到一種最適合的治療方法。開放性手術(shù)僅適用于一些特殊病例直徑≤20mm或表面積≤300mm2的小結(jié)石，ESWL由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、無需麻醉等優(yōu)點而成為治療這一類型腎結(jié)石的標準治療方法巨大腎結(jié)石采用ESWL的缺點是需要多次反復(fù)治療并且治療后易發(fā)生結(jié)石碎片的殘留，該類患者推薦使用PNL進行治療殘留的結(jié)石可以發(fā)展成為新的結(jié)石，但有報道認為這種危險性其實是相當(dāng)?shù)偷目诜苁幬锸悄蛩峤Y(jié)石首選的治療措施經(jīng)皮行介入溶石治療可以完全清除感染性結(jié)石的殘留碎片并且降低結(jié)石復(fù)發(fā)的危險5.3.腎結(jié)石的治療治療選擇第十五頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.3.腎結(jié)石的治療治療選擇體外沖擊波碎石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)證

禁忌證治療方案和原則術(shù)前準備手術(shù)步驟常見并發(fā)癥及其處理

輸尿管鏡取石術(shù)

操作方法適應(yīng)癥禁忌癥影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的因素

腎結(jié)石的開放性手術(shù)治療適應(yīng)癥可供選擇的手術(shù)方式第十六頁，共46頁。⑴結(jié)石的大小小于20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；直徑大于20mm的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用PNL或聯(lián)合應(yīng)用ESWL，若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管⑵結(jié)石的位置腎盂結(jié)石容易粉碎，⑶結(jié)石的成分磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎⑷解剖異常⑸ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次體外沖擊波碎石術(shù)第十七頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.3.腎結(jié)石的治療治療選擇體外沖擊波碎石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)證

禁忌證治療方案和原則術(shù)前準備手術(shù)步驟常見并發(fā)癥及其處理

輸尿管鏡取石術(shù)

操作方法適應(yīng)癥禁忌癥影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的因素

腎結(jié)石的開放性手術(shù)治療適應(yīng)癥可供選擇的手術(shù)方式第十八頁，共46頁。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

適應(yīng)證⑴所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石⑵輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的大結(jié)石⑶特殊病人的腎結(jié)石肥胖病人、合并UPJ梗阻或輸尿管狹窄馬蹄腎、孤立腎、移植腎、無萎縮、無積水腎結(jié)石

禁忌證治療方案和原則術(shù)前準備手術(shù)步驟常見并發(fā)癥及其處理

第十九頁，共46頁。禁忌證⑴未糾正的全身出血性疾病。⑵嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。⑶未控制的糖尿病和高血壓者。⑷盆腔游走腎或重度腎下垂者。⑸脊柱嚴重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。⑹服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)第二十頁，共46頁。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療方案和原則⑴經(jīng)皮腎取石術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行

⑵開展手術(shù)早期宜選擇簡單病例⑶復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術(shù)處理⑷合并腎功能不全者或腎積膿先行皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石⑸完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3次），每次手術(shù)時間不宜過長，多次PNL后仍有直徑＞0.4cm的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用SWL。第二十一頁，共46頁。《尿石癥診療指南》－－－治療輸尿管鏡取石術(shù)術(shù)前準備操作方法適應(yīng)癥禁忌癥影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的影響因素并發(fā)癥及其處理第二十二頁，共46頁。輸尿管鏡取石術(shù)

術(shù)前準備操作方法適應(yīng)癥⑴透X線的腎結(jié)石（＜2cm），ESWL定位困難⑵ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石⑶嵌頓的腎下盞結(jié)石，ESWL治療效果不好⑷極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難⑸結(jié)石堅硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于ESWL治療⑹伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石第二十三頁，共46頁。禁忌癥⑴不能控制的全身出血性疾?、茋乐氐男姆喂δ懿蝗?，無法耐受手術(shù)⑶未控制的泌尿道感染。⑷嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決⑸嚴重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難輸尿管鏡取石術(shù)

第二十四頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療

開放性手術(shù)適應(yīng)癥

⑴ESWL、URS和/或PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌癥

⑵ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理

⑶存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等可供選擇的手術(shù)方式第二十五頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療

溶石治療

口服藥物溶石經(jīng)皮化學(xué)溶石感染性結(jié)石10％的腎溶石酸素

Suby’s液胱氨酸結(jié)石三羥甲氨基甲烷（THAM）液尿酸結(jié)石THAM液第二十六頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療

特殊類型腎結(jié)石的治療

鹿角狀腎結(jié)石馬蹄腎腎結(jié)石孤立腎腎結(jié)石移植腎腎結(jié)石腎盞憩室結(jié)石盆腔異位腎腎結(jié)石海綿腎結(jié)石小兒腎結(jié)石過度肥胖病人

第二十七頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療特殊類型腎結(jié)石的治療鹿角狀腎結(jié)石新發(fā)的鹿角狀結(jié)石應(yīng)積極治療在大多數(shù)情況下，PCNL應(yīng)作為首選的治療手段體積小的鹿角形腎結(jié)石若腎解剖正常，可考慮單用ESWL若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可考慮采用開放手術(shù)若無很好的條件和經(jīng)驗開展PNL，鹿角狀結(jié)石可采用開放性手術(shù)治療

第二十八頁，共46頁。《尿石癥診療指南》－－－治療鹿角狀腎結(jié)石完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次取石巨大結(jié)石行多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3次），每次手術(shù)時間不宜過長，或聯(lián)合應(yīng)用ESWL輔助或“三明治”方法治療。第二十九頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療

5.4.輸尿管結(jié)石的治療

治療選擇

體外沖擊波碎石輸尿管鏡取石術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥術(shù)前準備操作方法

并發(fā)癥及其處理

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療溶石治療

第三十頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療

5.4.輸尿管結(jié)石的治療

治療選擇絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管的近端。直徑≤1cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，＞1cm的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。第三十一頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.4.輸尿管結(jié)石的治療輸尿管鏡取石術(shù)適應(yīng)癥⑴輸尿管下段結(jié)石。⑵輸尿管中段結(jié)石。⑶ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。⑷ESWL后的“石街”。⑸結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。⑹透X線的輸尿管結(jié)石。⑺停留時間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。

第三十二頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.4.輸尿管結(jié)石的治療輸尿管鏡取石術(shù)

適應(yīng)癥禁忌癥術(shù)前準備操作方法術(shù)后放置雙J管第三十三頁，共46頁。輸尿管鏡取石術(shù)術(shù)后放置雙J管遇有下列情況，建議放置雙J管：

(1)較大的嵌頓性結(jié)石（＞1cm)。

(2)輸尿管粘膜明顯水腫或有出血。（3）輸尿管損傷或穿孔。（4）伴有息肉形成。（5）伴有輸尿管狹窄，有/無同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)。（6）較大結(jié)石碎石后碎塊負荷明顯，需待術(shù)后排石。（7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療。（8）伴有明顯的上尿路感染。第三十四頁，共46頁。下尿路結(jié)石

第三十五頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療

5.5.膀胱和尿道結(jié)石的治療膀胱結(jié)石治療方法的選擇膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療體外沖擊波碎石膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療尿道結(jié)石治療方法的選擇并發(fā)癥第三十六頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療

5.6.結(jié)石治療的注意事項雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則合并尿路感染的結(jié)石的處理原則殘石碎片的處理石街的治療妊娠合并結(jié)石的治療

第三十七頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－預(yù)防和隨訪

6.1.尿路結(jié)石的預(yù)防含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防增加液體的攝入飲食調(diào)節(jié)藥物預(yù)防性治療尿酸結(jié)石的預(yù)防感染結(jié)石的預(yù)防胱氨酸結(jié)石的預(yù)防其他少見結(jié)石的預(yù)防藥物結(jié)石的預(yù)防嘌呤結(jié)石的預(yù)防

第三十八頁，共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－預(yù)防和隨訪含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防

增加液體的攝入飲食調(diào)節(jié)⑴飲食鈣的含量鈣的攝入量為800-1000mg

⑵限制飲食中草酸的攝入⑶限制鈉鹽的攝入少于2g⑷限制蛋白質(zhì)的過量攝入限制在150g以內(nèi)⑸減輕體重體重指數(shù)維持在11-18⑹增加水果和蔬菜的攝入⑺增加粗糧及纖維素飲食⑻減少維生素C