社區(qū)病歷管理辦法一、總則（一）目的為了加強(qiáng)社區(qū)病歷的管理，規(guī)范病歷書寫、保存、使用等行為，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者的醫(yī)療權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）及其工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的病歷管理活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)當(dāng)符合國家法律法規(guī)的要求，確保病歷的真實(shí)性、完整性和保密性。2.準(zhǔn)確性原則：病歷記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)，能夠真實(shí)反映患者的病情和診療過程。3.完整性原則：病歷應(yīng)當(dāng)包含患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、病情變化等完整內(nèi)容。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私，防止病歷信息泄露。5.可追溯性原則：病歷的書寫、修改、查閱、借閱等環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)有記錄，便于追溯和查詢。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，項(xiàng)目齊全，不得遺漏。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（二）內(nèi)容要求1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、常住地址等。2.病史：詳細(xì)詢問患者的既往病史、家族病史、過敏史等。3.癥狀：準(zhǔn)確記錄患者的主要癥狀和伴隨癥狀。4.體征：客觀描述患者的體格檢查結(jié)果。5.輔助檢查結(jié)果：包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。6.診斷：明確患者的疾病診斷，如有疑問應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。7.治療方案：根據(jù)患者的病情制定合理的治療方案，包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等。8.病情變化：及時(shí)記錄患者的病情變化情況，調(diào)整治療方案。9.醫(yī)囑：包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清晰。（三）書寫時(shí)限1.門診病歷應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)及時(shí)書寫完成。2.急診病歷應(yīng)當(dāng)在患者就診后5分鐘內(nèi)完成初步診斷和處理意見，搶救病歷應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（四）修改規(guī)范1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)別字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。3.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。三、病歷保存與管理（一）保存方式1.門診病歷采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷由專人負(fù)責(zé)整理、裝訂，按照時(shí)間順序排列，專柜保存。電子病歷應(yīng)當(dāng)定期備份，存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器上，并做好數(shù)據(jù)安全防護(hù)措施。2.住院病歷采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)整理、裝訂，送病案室統(tǒng)一保管。電子病歷應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求進(jìn)行存儲(chǔ)和管理。（二）保存期限1.門診病歷保存期限不得少于15年。2.住院病歷保存期限不得少于30年。3.涉及醫(yī)療糾紛的病歷，應(yīng)當(dāng)在糾紛處理終結(jié)后按照相關(guān)規(guī)定保存。（三）病歷借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。3.借閱病歷應(yīng)當(dāng)愛護(hù)病歷，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。（四）病歷復(fù)印1.患者本人或者其代理人、死亡患者近親屬或者其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要可以申請(qǐng)復(fù)印病歷。2.申請(qǐng)復(fù)印病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫復(fù)印申請(qǐng)表，提供有效身份證件。3.病案室應(yīng)當(dāng)在接到申請(qǐng)后及時(shí)為申請(qǐng)人復(fù)印病歷，并加蓋證明印記。4.復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收取費(fèi)用。四、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長、病案管理人員等。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷書寫規(guī)范、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面的要求。（三）質(zhì)量控制方法1.定期檢查：病歷質(zhì)量控制小組定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改。2.不定期抽查：不定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行重點(diǎn)檢查和分析。3.病例討論：針對(duì)疑難、復(fù)雜病歷，組織相關(guān)科室進(jìn)行病例討論，提高病歷質(zhì)量。（四）質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲1.將病歷質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績效考核體系，對(duì)病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。對(duì)整改不力的，給予相應(yīng)的處罰。五、病歷信息安全管理（一）信息安全制度建立健全病歷信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任，規(guī)范信息安全操作流程。（二）人員管理1.加強(qiáng)對(duì)病歷管理人員的信息安全培訓(xùn)，提高其信息安全意識(shí)和操作技能。2.對(duì)涉及病歷信息管理的工作人員進(jìn)行背景審查，簽訂保密協(xié)議。（三）技術(shù)防護(hù)1.采用安全可靠的信息技術(shù)手段，保障病歷信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行。2.對(duì)病歷信息進(jìn)行加密處理，防止信息泄露。3.建立數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制，確保病歷信息的安全性和完整性。（四）應(yīng)急處置制定病歷信息安全應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行演練，及時(shí)處理信息安全事件，減少損失和影響。六、病歷的利用與統(tǒng)計(jì)分析（一）病歷利用1.為臨床醫(yī)療服務(wù)提供參考，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。2.為醫(yī)學(xué)科研提供數(shù)據(jù)支持，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。3.為醫(yī)療管理提供決策依據(jù)，加強(qiáng)醫(yī)院管理。（二）統(tǒng)計(jì)分析1.定期對(duì)病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括疾病譜、治療效果、醫(yī)療