如何診斷噬血細胞綜合征首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

王昭概述是一種由遺傳性或獲得性免疫功能異常導致的，以病理性炎癥反應為主要特征的臨床綜合征主要由淋巴細胞、單核細胞和吞噬細胞系統(tǒng)異常激活、增殖，分泌大量炎性細胞因子，引起的一系列炎癥反應臨床以持續(xù)性發(fā)熱、肝脾腫大、全血細胞減少以及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)組織發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象為主要特征病因和分類(未來的ICD-11)診斷標準——HLH-2004診斷面臨的挑戰(zhàn)臨床表現(xiàn)缺乏特異性涉及多個專科起病時不完全符合診斷標準需要特殊的檢查手段目前診斷標準的適用性案例介紹男性患者，52歲，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱和外周血白細胞、血小板減少經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)患者同時存在脾臟增大，以及全身多發(fā)的淋巴結(jié)腫大病程中出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶的進行性升高

怎樣的病人需要警惕HLH持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大和血細胞減少三聯(lián)征

JankaGE,etal.BloodRev.2014.發(fā)熱、全血細胞減少合并不明原因的肝衰竭JordanMB,etal.Blood.2011不明原因發(fā)熱，并伴有血細胞減少，鐵蛋白顯著升高

PalazziDL,ClinInfectDis.2003血清鐵蛋白的臨床意義HLH-2004指南：鐵蛋白＞500ug/L在診斷HLH的靈敏度是84%AllenCE：在兒童中血清鐵蛋白高于10000ug/L時對HLH的診斷有90%的敏感性及96%的特異性SchramAM：高血清鐵蛋白可以見于多種疾病，包括肝功能損害、感染、血液系統(tǒng)腫瘤、風濕免疫性疾病、鐵超載

JinZ：發(fā)熱、肝脾腫大／肝損、血細胞減少合并高血清鐵蛋白的患者，HLH診斷符合率達89%NikiforowS：血清鐵蛋白<500ng/L在兒童和成人中對診斷HLH都有很好的負性評價意義該患者血清鐵蛋白21960ug/L進一步完善的檢查甘油三酯／纖維蛋白原噬血現(xiàn)象NK細胞活性sIL-2R(sCD25)案例介紹骨髓中發(fā)現(xiàn)了吞噬血小板的巨噬細胞NK細胞活性顯著降低3.2%；而血清sCD25則明顯升高，大于44000pg/ml纖維蛋白原和甘油三酯在正常范圍。

噬血現(xiàn)象已經(jīng)被許多研究認為不能作為排除和診斷HLH的必要條件，噬血現(xiàn)象≠噬血細胞綜合征診斷敏感性約60%，沒有噬血現(xiàn)象不能排除HLHCD163免疫組化可提高診斷敏感性輸血、感染、自身免疫性疾病以及其它形式的骨髓損傷或造成血細胞破壞NK細胞活性里程碑意義的診斷指標之一無論是原發(fā)性HLH還是繼發(fā)性HLH，在疾病過程中均有可能出現(xiàn)NK細胞活性的減低和缺失

數(shù)量≠功能原發(fā)不可恢復，繼發(fā)可以恢復NK細胞活性流式細胞術(shù)聯(lián)合病毒轉(zhuǎn)染熒光細胞檢測NK細胞殺傷活性技術(shù)sIL-2R(sCD25)最有用的炎癥標記物，反應了機體過分的免疫活化狀態(tài)兒童中，sCD25升高對HLH診斷的靈敏度為93%，較鐵蛋白升高更為靈敏Tabata等發(fā)現(xiàn)110例成人患者中sIL-2R≥5000U/mL對HLH診斷的靈敏度為90%，特異性為77%與疾病的即刻狀態(tài)密切相關，及時送檢，有助于早期診斷HenterJI,etal.PediatrBloodCancer.2007;TabataC,etal.AnnHematol.2012Luminex高通量細胞因子檢測患者Luminex高通量細胞因子檢測結(jié)果病情總結(jié)發(fā)熱肝脾腫大全血細胞減少血清鐵蛋白升高噬血現(xiàn)象NK細胞活性顯著降低血清sCD25則明顯升高診斷成立?。?！如何尋找HLH背后的原發(fā)病

感染相關HLH最常見的類型，尤以EBV感染常見腫瘤在成人多于兒童原發(fā)性HLH可以發(fā)生在成年期

案例介紹PET-CT、骨髓病理活檢、免疫分型、淋巴結(jié)穿刺活檢等手段排除血液系統(tǒng)惡性腫瘤風濕免疫相關檢查均為陰性全血EBV-DNA為2.1×104copies/mlEBV-HLH???EBV和HLH822/1108進行了EBV-DNA檢測，496例EBV-DNA陽性EBV作為主要病因：408EBV-HLH,6EBV-LPDEBV作為合并存在的誘因:82例EBV感染淋巴細胞亞群的技術(shù)建立該患者B細胞中EBV拷貝數(shù)2.83×105copies/106個細胞CD107a——顆粒胞吐功能缺陷BrycesonYT,etal.Blood.2012脫顆粒檢測CD107a可區(qū)分存在顆粒胞吐功能缺陷的患者和繼發(fā)性HLH或者其他遺傳性缺陷如穿孔素，SAP或XIAP缺陷一旦這些功能檢測提示HLH存在遺傳基礎，需進一步進行分子學鑒定細胞毒細胞脫顆粒功能檢測細胞毒細胞脫顆粒功能檢測與HLH基因缺陷的相關性研究CD107a患者CTLNKunstimstim0.86%4.57%1.11%9.84%24.08%Controlunstimstim3.80%7.48%12.30%家系功能驗證實驗(CD107a檢測)父親unstim胞姊兒子stimunstimstimunstimstim1.78%1.56%2.97%11.83%Controlunstimstim3.80%7.48%12.30%24.08%0.56%1.00%2.99%4.72%0.35%1.35%9.38%17.69%UNC13D純合突變c.G2588A:p.G863DHLH相關缺陷基因蛋白檢測HLH相關缺陷基因蛋白PRF、GrB、XIAP、SAP、Munc13-4、Munc18-2、STX11、Rab27a、ITK、CD27、AP3B1

原發(fā)性HLH？HLHpanelWES原發(fā)性HLH認識進展遲發(fā)的基因缺陷相關HLH成人原發(fā)性HLH的延遲發(fā)病與患者的遺傳學背景特點和觸發(fā)環(huán)節(jié)有關

基因型特點突變方式：錯義突變，剪切位點突變

PediatrBloodCancer.2006／Blood.2012

突變位點：c.1122G>A(p.W374X)／c.1349C>T(p.T450M)

PediatrBloodCancer.2006／PLoSOne.2014突變類型：復雜雜合

ZhangK,etal.Blood.2014亞等效基因和外界觸發(fā)因素顯性負效應學說

SpessottWA,etal.Blood.2015未知基因ZhangK,etal.Blood.2011單等位基因的SNP與成人HLH的關系

對于一些原發(fā)病明確的HLH患者，單等位基因的SNP可能與原發(fā)病有關(Blood.2005／GenesImmun.2008)MAS可存在UNC13D和PRF1的單核苷酸多態(tài)性(GenesImmun.2012)兩個涉及脫顆粒途徑的不同基因上分別存在單等位基因雜合突變，那么這種患者可以類似于雙等位基因突變的原發(fā)性HLH(Blood.2014)

顯性負效應學說(Blood.2015)未知的遺傳缺陷(Blood.2015)基因測序UNC13D：c.G2588A(p.G863D)最終診斷