特殊門診管理辦法一、總則（一）目的為加強特殊門診管理，規(guī)范特殊門診醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障水平，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)享受特殊門診待遇的參保人員，以及為其提供特殊門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。（三）基本原則1.保障基本：確保特殊門診醫(yī)療服務(wù)能夠滿足參保人員基本醫(yī)療需求，保障其病情得到合理治療。2.規(guī)范管理：嚴(yán)格按照法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對特殊門診的認(rèn)定、就醫(yī)、結(jié)算等環(huán)節(jié)進行規(guī)范管理。3.便捷高效：優(yōu)化特殊門診服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，為參保人員提供便捷的就醫(yī)體驗。4.監(jiān)督考核：建立健全監(jiān)督考核機制，加強對特殊門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用的監(jiān)管，確保基金安全合理使用。二、特殊門診認(rèn)定（一）認(rèn)定條件1.患有以下特定疾病的參保人員，可申請?zhí)厥忾T診：惡性腫瘤（含白血病）；尿毒癥透析；器官移植抗排異治療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；再生障礙性貧血；帕金森氏病；重癥肌無力；精神分裂癥；冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。?；高血壓?。á笃冢?；糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；慢性腎功能不全（失代償期）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；慢性阻塞性肺疾?。灾夤苎住⒎螝饽[、肺心?。荒X血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；血友??；地中海貧血；慢性乙型肝炎（中度及以上）；慢性丙型肝炎；肝硬化（失代償期）；艾滋?。粌和L激素缺乏癥。2.參保人員申請?zhí)厥忾T診時，應(yīng)符合以下條件：經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診患有上述特定疾??；病情符合相應(yīng)病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范；需長期門診治療，預(yù)計門診治療時間在3個月以上。（二）認(rèn)定流程1.申請：參保人員向本公司/組織提交《特殊門診申請表》，并提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明、病歷、檢查檢驗報告等相關(guān)資料。2.初審：本公司/組織對參保人員提交的申請資料進行初審，核實其是否符合申請條件及資料的完整性。3.復(fù)審：初審?fù)ㄟ^后，本公司/組織將申請資料報送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行復(fù)審。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對申請資料進行審核，必要時可組織專家進行評審。4.認(rèn)定：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審?fù)ㄟ^后，對符合條件的參保人員進行特殊門診認(rèn)定，并發(fā)放《特殊門診醫(yī)療證》。認(rèn)定結(jié)果將及時反饋給本公司/組織和參保人員。（三）認(rèn)定期限特殊門診認(rèn)定有效期為[X]年。有效期滿后，參保人員如需繼續(xù)享受特殊門診待遇，應(yīng)在有效期屆滿前[X]個月內(nèi)重新申請認(rèn)定。三、就醫(yī)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)選擇1.參保人員應(yīng)在本公司/組織公布的特殊門診定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。2.參保人員可根據(jù)自身病情、就醫(yī)便利性等因素，選擇12家定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人特殊門診就醫(yī)機構(gòu)。3.參保人員如需變更就醫(yī)機構(gòu)，應(yīng)提前向本公司/組織提出申請，經(jīng)審核同意后辦理變更手續(xù)。（二）就醫(yī)流程1.參保人員持本人社會保障卡、《特殊門診醫(yī)療證》到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)診療規(guī)范和醫(yī)保政策，為參保人員提供合理、有效的醫(yī)療服務(wù)。3.門診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息，嚴(yán)格掌握特殊門診病種的診療范圍和用藥目錄，規(guī)范書寫門診病歷，準(zhǔn)確記錄診療過程和費用明細。4.參保人員就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于特殊門診支付范圍的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)保政策規(guī)定進行結(jié)算；屬于個人自費部分，由參保人員自行支付。（三）就醫(yī)限制1.參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，因病情需要確需轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?.特殊門診就醫(yī)實行實名制，參保人員應(yīng)本人就醫(yī)，嚴(yán)禁冒名頂替。如發(fā)現(xiàn)冒名頂替行為，醫(yī)?；饘⒆坊匾阎Ц兜馁M用，并按照相關(guān)規(guī)定進行處理。3.參保人員應(yīng)遵守定點醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)秩序和規(guī)章制度，不得無理取鬧、惡意拖欠醫(yī)療費用。對違反規(guī)定的參保人員，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)拒絕為其提供醫(yī)療服務(wù)，并及時報告本公司/組織和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。四、費用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.特殊門診醫(yī)療費用結(jié)算實行定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定時間內(nèi)，將上月參保人員特殊門診醫(yī)療費用明細報送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行審核結(jié)算。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，按照醫(yī)保政策規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算，并將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用撥付至定點醫(yī)療機構(gòu)賬戶。（二）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.特殊門診醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按照國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)保基金支付的特殊門診醫(yī)療費用，按照規(guī)定的報銷比例和限額進行結(jié)算。3.參保人員個人應(yīng)負擔(dān)的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算時直接向參保人員收取。（三）費用審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)特殊門診醫(yī)療費用進行審核，重點審核醫(yī)療服務(wù)行為的合理性、費用明細的真實性、診療項目和藥品的合規(guī)性等。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用審核工作，如實提供相關(guān)資料和信息。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將及時與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通核實，并按照規(guī)定進行處理。3.參保人員對特殊門診醫(yī)療費用結(jié)算結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將對申訴內(nèi)容進行調(diào)查核實，并及時反饋處理結(jié)果。五、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.本公司/組織建立健全特殊門診內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強對參保人員就醫(yī)行為和定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督檢查。2.定期對特殊門診管理工作進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，不斷完善管理措施。3.設(shè)立舉報投訴電話和郵箱，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督舉報。對舉報投訴內(nèi)容進行認(rèn)真調(diào)查核實，依法依規(guī)處理相關(guān)責(zé)任人。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實提供特殊門診管理工作的相關(guān)資料和信息。2.接受社會輿論監(jiān)督，及時回應(yīng)社會關(guān)切，不斷改進特殊門診管理工作，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。（三）違規(guī)處理1.對參保人員違反特殊門診管理規(guī)定的行為，按照以下規(guī)定處理：冒名頂替就醫(yī)的，追回已支付的醫(yī)?；?，并處以騙取金額[X]倍的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其特殊門診待遇[X]個月至[X]年。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁阂馔锨丰t(yī)療費用的，責(zé)令其限期補繳；逾期不補繳的，暫停其特殊門診待遇，直至補繳費用為止。其他違反特殊門診管理規(guī)定的行為，按照醫(yī)保政策和相關(guān)法律法規(guī)進行處理。2.對定點醫(yī)療機構(gòu)違反特殊門診管理規(guī)定的行為，按照以下規(guī)定處理：提供虛假醫(yī)療服務(wù)、虛報醫(yī)療費用的，追回已支付的醫(yī)保基金，并處以騙取金額[X]倍的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其特殊門診服務(wù)資格[X]個月至[X]年。違反診療規(guī)范、超范圍診療、分解住院等違規(guī)行為的，責(zé)令其限期整改；拒不整改或整