感控小組管理辦法一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本感控小組管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內(nèi)各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門及全體工作人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.全員參與原則：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染防控工作。3.科學(xué)管理原則：依據(jù)科學(xué)的方法和規(guī)范，進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷完善感控措施，持續(xù)提高醫(yī)院感染防控水平。二、感控小組職責(zé)（一）感控小組組成感控小組由醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，成員包括醫(yī)院感染管理部門專職人員、各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、部分醫(yī)療骨干及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理部門專職人員負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染管理制度、流程和規(guī)范，并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，評(píng)估醫(yī)院感染防控效果。組織醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育，提高全體工作人員的感控意識(shí)和技能。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處置，及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告。2.臨床科室主任負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控工作的組織和實(shí)施，確保本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程。定期組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高本科室人員的感控意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取措施加以整改。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染防控工作的調(diào)查和處置。3.臨床科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控工作的具體落實(shí)，加強(qiáng)對(duì)本科室護(hù)理人員的管理和監(jiān)督。組織本科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能，規(guī)范護(hù)理操作，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。對(duì)本科室的環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離等工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染病例，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和護(hù)理，并做好相關(guān)記錄。4.醫(yī)療骨干嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)助科室主任和護(hù)士長(zhǎng)開展醫(yī)院感染防控工作，對(duì)本科室的醫(yī)院感染防控措施提出合理化建議。參與醫(yī)院感染病例的診斷和治療，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生正確使用抗菌藥物，避免濫用。5.相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人后勤管理部門負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)保障醫(yī)院感染防控所需的物資供應(yīng)，確保消毒藥械、防護(hù)用品等物資的質(zhì)量和數(shù)量。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生的管理，定期對(duì)醫(yī)院公共區(qū)域進(jìn)行清潔消毒。設(shè)備管理部門負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控相關(guān)設(shè)備的維護(hù)和管理，確保設(shè)備正常運(yùn)行。定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行清潔、消毒和檢測(cè)，防止因設(shè)備故障導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。藥劑管理部門負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)抗菌藥物的合理使用管理，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，指導(dǎo)臨床合理用藥，減少抗菌藥物的濫用。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括感染部位、感染病原體、感染時(shí)間等信息。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)，評(píng)估環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒藥械、滅菌設(shè)備等進(jìn)行消毒滅菌效果檢測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括使用品種、使用劑量、使用時(shí)間、使用頻率等。（二）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法。臨床科室醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染管理部門專職人員定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理和分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣和檢測(cè)。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（三）監(jiān)測(cè)頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：臨床科室應(yīng)每日對(duì)本科室的住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門專職人員每周對(duì)全院醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房等）每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，其他科室每季度進(jìn)行一次。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：消毒藥械和滅菌設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，新購(gòu)進(jìn)的消毒藥械和滅菌設(shè)備在使用前必須進(jìn)行檢測(cè)。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：每月對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每季度對(duì)抗菌藥物的使用強(qiáng)度、使用率等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。（四）監(jiān)測(cè)結(jié)果分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門專職人員定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體分布等圖表，分析醫(yī)院感染的發(fā)生趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素。2.將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和部門，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施和建議，并跟蹤整改效果。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率較高的科室或環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和干預(yù)。四、消毒隔離管理（一）消毒隔離制度1.各科室應(yīng)根據(jù)本科室的工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的消毒隔離制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒隔離知識(shí)和技能，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)。3.患者的安置應(yīng)遵循感染性疾病患者與非感染性疾病患者分開、同類感染性疾病患者相對(duì)集中的原則。4.醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)性分類進(jìn)行消毒或滅菌。（二）消毒滅菌方法1.高度危險(xiǎn)性物品：如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡等，必須采用滅菌方法進(jìn)行處理。2.中度危險(xiǎn)性物品：如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡等，應(yīng)采用高水平消毒方法進(jìn)行處理。3.低度危險(xiǎn)性物品：如聽診器、血壓計(jì)袖帶等，可采用低水平消毒方法或清潔處理。4.環(huán)境表面消毒：根據(jù)環(huán)境表面的污染程度，選擇合適的消毒方法，如擦拭、噴灑、熏蒸等。5.空氣消毒：根據(jù)不同的場(chǎng)所和需求，可采用自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)、紫外線消毒、空氣消毒器等方法進(jìn)行空氣消毒。（三）隔離措施1.對(duì)感染性疾病患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。2.隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，配備必要的隔離設(shè)施和防護(hù)用品。3.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)，防止交叉感染。4.患者的分泌物、排泄物等應(yīng)進(jìn)行無(wú)害化處理，污染的物品應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處置。五、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物管理制度1.建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限。2.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，規(guī)范抗菌藥物的使用。3.加強(qiáng)抗菌藥物的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)的管理，確?？咕幬锏馁|(zhì)量和安全。4.定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以整改。（二）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，避免濫用。2.根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3.按照抗菌藥物的劑量、療程和用法使用，避免隨意加大劑量、延長(zhǎng)療程或聯(lián)合使用不必要的抗菌藥物。4.加強(qiáng)抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.醫(yī)院感染管理部門專職人員定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括使用品種、使用劑量、使用時(shí)間、使用頻率等。2.每季度對(duì)抗菌藥物的使用強(qiáng)度、使用率等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，分析抗菌藥物的使用合理性。3.對(duì)不合理使用抗菌藥物的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，如限制使用、暫停使用等。六、職業(yè)防護(hù)管理（一）職業(yè)防護(hù)制度1.醫(yī)院應(yīng)建立健全職業(yè)防護(hù)制度，為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能，正確使用職業(yè)防護(hù)用品。3.對(duì)接觸感染性物質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查和監(jiān)測(cè)。（二）職業(yè)防護(hù)用品的配備與使用1.根據(jù)不同的工作崗位和風(fēng)險(xiǎn)程度，為醫(yī)務(wù)人員配備相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡等。2.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)操作的風(fēng)險(xiǎn)程度正確選擇和使用職業(yè)防護(hù)用品。3.職業(yè)防護(hù)用品應(yīng)定期更換，確保其防護(hù)效果。（三）職業(yè)暴露后的處理1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取局部處理措施，如沖洗、擠壓、消毒等。2.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并進(jìn)行登記。3.根據(jù)暴露的病原體種類和暴露程度，進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估和處理，如預(yù)防性用藥、追蹤觀察等。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染防控知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、抗菌藥物合理使用、職業(yè)防護(hù)等方面。（二）培訓(xùn)方式1.定期舉辦醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)班，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.開展線上培訓(xùn)，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)布培訓(xùn)資料和視頻，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。3.組織現(xiàn)場(chǎng)演示和操作培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際操作技能。4.結(jié)合案例分析，進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染防控問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和處理能力。（三）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。2.考核結(jié)果應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核和職稱晉升的重要依據(jù)。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實(shí)情況、抗菌藥物的使用情況、職業(yè)防護(hù)措施的執(zhí)行情況等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。3.跟蹤整改效果，對(duì)整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)院感染防控工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率、抗菌藥物合理使用率、職業(yè)暴露發(fā)生率等。3.根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)