臨床藥物降壓目標(biāo)及原則當(dāng)血壓飆升至220/140mmHg，如何科學(xué)、安全地降壓，是臨床醫(yī)生常常面臨的挑戰(zhàn)。盲目降壓不僅無(wú)益，反而可能引發(fā)致命后果。高血壓急癥的治療，關(guān)鍵在于快速識(shí)別是否存在靶器官損害，精準(zhǔn)制定降壓目標(biāo)，合理選擇降壓藥物，并密切監(jiān)測(cè)病情變化。本文匯總了不同類(lèi)型高血壓急癥（如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、腦卒中、心衰等）的降壓原則與治療策略，幫助臨床醫(yī)生在危急關(guān)頭做出更穩(wěn)妥的判斷?？傮w原則1、加強(qiáng)一般治療如吸氧、安靜休息、心理護(hù)理、監(jiān)測(cè)生命體征、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等，酌情可使用有效的鎮(zhèn)靜藥消除患者恐懼心理。2、遵循「先救命后治病」的原則在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，進(jìn)行詳細(xì)臨床評(píng)估，判斷患者是否存在高血壓相關(guān)靶器官損害（HMOD）。需要強(qiáng)調(diào)，對(duì)患者的初始治療與詳細(xì)臨床評(píng)估不矛盾，需要同步進(jìn)行。3、高血壓急癥早期降壓原則初始階段（1h）血壓控制目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure，MAP）的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25%，但應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓及HMOD程度決定；在隨后的2～6h將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右，但需根據(jù)不同疾病的降壓目標(biāo)和降壓速度進(jìn)行后續(xù)血壓管理；當(dāng)病情穩(wěn)定后，24～48h血壓逐漸降至正常水平。4、個(gè)體化治療高血壓急癥的血壓控制并非越快越好，也并非越低越好，需在對(duì)患者充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化的治療方案，有節(jié)奏有目標(biāo)地降低血壓，同時(shí)針對(duì)不同合并癥，需細(xì)化并個(gè)體化治療。不同臨床類(lèi)型高血壓急癥的降壓原則急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）的高血壓急癥患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制血壓和心率，主要目的是降低心臟后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血。控制目標(biāo)建議ACS患者血壓控制在130/80mmHg以下，但維持舒張壓>60mmHg，遵循高血壓急癥的總體降壓原則，個(gè)體化制定降壓目標(biāo)值，尤其是老年人群。藥物治療首選硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、地爾硫卓、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（angiotensinreceptorblocker，ARB）利尿劑。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層（aorticdissection，AD）治療的關(guān)鍵是快速降低血壓和控制心率，減小主動(dòng)脈壁壓力及病變進(jìn)展。控制目標(biāo)原則上在不影響重要臟器灌注的情況下快速把血壓和心率降至盡可能低的水平。目標(biāo)血壓收縮壓至少<120mmHg，心率50～60次/min。藥物治療推薦首先使用β受體阻滯劑（艾司洛爾）；也可選用美托洛爾或拉貝洛爾，但二者較長(zhǎng)的半衰期可能使患者發(fā)生低血壓時(shí)無(wú)法立即糾正。同時(shí)可聯(lián)合硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾等藥物把血壓和心率控制到目標(biāo)水平。急性心力衰竭急性心力衰竭常常表現(xiàn)為急性左心衰竭，并伴有心原性肺水腫的發(fā)生?？刂颇繕?biāo)急性左心衰竭患者在初始1h內(nèi)MAP的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25%，目標(biāo)收縮壓<140mmHg，但不低于120/70mmHg。藥物治療在聯(lián)合使用利尿劑基礎(chǔ)上，使用擴(kuò)血管藥物硝普鈉、硝酸酯類(lèi)、烏拉地爾和ACEI、ARB。靜脈給予袢利尿劑和血管擴(kuò)張劑是治療的關(guān)鍵，高血壓急癥發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭時(shí)建議應(yīng)用硝普鈉擴(kuò)張血管。如果硝普鈉有禁忌，可以選擇硝酸甘油或?yàn)趵貭枺跛岣视涂赡苄枰邉┝浚?gt;200mg/min）才能達(dá)到預(yù)期降壓效果，而烏拉地爾的降壓效果更好，可改善動(dòng)脈血氧含量。ACEI藥物可能起到一定作用，但由于依那普利的長(zhǎng)半衰期（35h）限制了其在合并腎損傷患者中的應(yīng)用。急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）的降壓治療一直存在爭(zhēng)議，不同研究對(duì)降壓的時(shí)機(jī)及幅度結(jié)論不同，其中，中國(guó)抗高血壓急性缺血性腦卒中（Chinaantihypertensivetrialinacuteischemicstroke，CATIS）結(jié)果顯示發(fā)生缺血性腦卒中后的第一個(gè)48h內(nèi)收縮壓降低對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響?？刂颇繕?biāo)對(duì)于不溶栓者降壓治療應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，特別是在缺血性腦卒中發(fā)生后24h內(nèi)，建議當(dāng)血壓持續(xù)升高，收縮壓>220或舒張壓>120mmHg，或伴有其他靶器官損害（如ACS、急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層等）時(shí)，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓下給予降壓治療，在第1個(gè)24h內(nèi)將MAP降低15%（必要時(shí)可在1h內(nèi)更快地降壓）被認(rèn)為是安全的，但收縮壓不宜低于160mmHg。對(duì)于準(zhǔn)備溶栓者建議在1h內(nèi)將MAP降低15%，血壓控制在<180/110mmHg。對(duì)于大面積腦梗死患者也需行血壓控制，控制目標(biāo)應(yīng)顧及顱腦外科手術(shù)：部分顱骨切除減壓術(shù)前，血壓管控目標(biāo)≤180/100mmHg；術(shù)后8h內(nèi)，收縮壓管控目標(biāo)為140～160mmHg。藥物治療根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物及合適劑量，建議使用微輸液泵靜注拉貝洛爾、尼卡地平或?yàn)趵貭?，能迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平。有研究指出靜脈注射尼卡地平的安全性和有效性可能優(yōu)于拉貝洛爾。然而，具體的治療方案需根據(jù)患者的病情和嚴(yán)重程度采取個(gè)體化精準(zhǔn)治療。急性腦出血控制目標(biāo)目前指南推薦在無(wú)明顯禁忌時(shí)，將收縮壓維持在130～180mmHg是恰當(dāng)?shù)摹⒓毙阅X出血患者的血壓控制在收縮壓<140mmHg時(shí)，目前的研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議：急性腦出血強(qiáng)化降壓試驗(yàn)2（intensivebloodpressurereductioninacutecerebralhemorrhagetrial2，INTERACT-2）顯示，患者顱內(nèi)血腫體積減小，對(duì)改善預(yù)后有顯著效果；而急性腦出血研究Ⅱ（antihypertensivetreatmentofacutecerebralhemorrhageⅡ）沒(méi)有顯示出任何獲益。藥物治療首選拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾，可聯(lián)合甘露醇等脫水治療。必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉，但是該藥除了其主要不良反應(yīng)如反射性心動(dòng)過(guò)速、冠狀動(dòng)脈竊血、增高顱內(nèi)壓以外，還會(huì)降低腦灌注壓，合并顱內(nèi)高壓患者禁用硝普鈉。腦出血量大占位效應(yīng)明顯需要使用甘露醇等脫水治療。高血壓性腦病高血壓性腦病的診斷必須要除外出血性、缺血性腦卒中。高血壓性腦病的降壓策略是控制性降壓，避免血壓下降過(guò)快導(dǎo)致腦灌注不足?？刂颇繕?biāo)第1小時(shí)將MAP