天津感染管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)天津市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場(chǎng)所及相關(guān)單位的感染管理，有效預(yù)防和控制感染性疾病的傳播，保障公眾健康，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于天津市行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場(chǎng)所（如酒店、商場(chǎng)、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等）、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等涉及感染風(fēng)險(xiǎn)的單位和場(chǎng)所。（三）基本原則感染管理工作應(yīng)遵循預(yù)防為主、科學(xué)管理、依法規(guī)范、全面覆蓋的原則。各單位應(yīng)建立健全感染管理責(zé)任制，明確各部門和人員在感染預(yù)防與控制工作中的職責(zé)，確保各項(xiàng)感染防控措施落實(shí)到位。二、感染管理組織與職責(zé)（一）感染管理委員會(huì)各單位應(yīng)成立感染管理委員會(huì)，由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、后勤等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定本單位感染管理工作計(jì)劃、制度和流程，審議重大感染事件的處理方案，協(xié)調(diào)解決感染管理工作中的重大問(wèn)題。（二）感染管理部門設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門，配備專職感染管理人員。感染管理部門負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施本單位的感染管理工作，包括監(jiān)督檢查感染防控措施的執(zhí)行情況、開(kāi)展感染監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)分析、組織感染防控知識(shí)培訓(xùn)與考核、指導(dǎo)消毒隔離與醫(yī)療廢物管理等工作。（三）各部門職責(zé)1.醫(yī)療部門：負(fù)責(zé)規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其感染防控意識(shí)和技能。2.護(hù)理部門：落實(shí)護(hù)理工作中的感染防控措施，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和消毒隔離工作，密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告感染隱患。3.檢驗(yàn)部門：規(guī)范檢驗(yàn)操作流程，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，同時(shí)做好實(shí)驗(yàn)室生物安全管理，防止病原體泄漏和交叉污染。4.后勤部門：保障感染防控所需的物資供應(yīng)，做好環(huán)境清潔與消毒、污水處理、醫(yī)療廢物收集轉(zhuǎn)運(yùn)等工作，維護(hù)單位正常的工作秩序。三、感染預(yù)防與控制措施（一）人員管理1.健康管理：所有工作人員應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查，建立健康檔案?；加懈腥拘约膊』蚱渌贿m宜從事相關(guān)工作疾病的人員，應(yīng)及時(shí)調(diào)整工作崗位。2.培訓(xùn)教育：定期組織工作人員參加感染防控知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、感染防控技能等。新入職人員應(yīng)接受崗前感染防控專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。3.個(gè)人防護(hù)：根據(jù)不同工作崗位和操作風(fēng)險(xiǎn)，為工作人員配備合適的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。工作人員應(yīng)正確佩戴和使用個(gè)人防護(hù)用品，遵守操作規(guī)程。（二）環(huán)境與物體表面清潔消毒1.清潔消毒制度：建立健全環(huán)境與物體表面清潔消毒制度，明確清潔消毒的頻次、方法和標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)不同區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采取相應(yīng)的清潔消毒措施。2.清潔消毒流程：遵循先清潔、再消毒的原則，采用濕式清潔方法，避免清潔過(guò)程中產(chǎn)生揚(yáng)塵。選擇符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒劑，按照規(guī)定的濃度、作用時(shí)間進(jìn)行消毒。消毒后的環(huán)境與物體表面應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。3.重點(diǎn)區(qū)域管理：加強(qiáng)對(duì)診療區(qū)域、病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室等重點(diǎn)區(qū)域的清潔消毒管理。增加清潔消毒頻次，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：按照醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等，分別置于專用的包裝物或容器內(nèi)。醫(yī)療廢物應(yīng)在產(chǎn)生地點(diǎn)及時(shí)分類收集，不得混放。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：設(shè)立醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用車輛密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無(wú)害化處理。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。3.登記與記錄：建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量、交接時(shí)間、去向等信息。登記資料至少保存3年。（四）消毒滅菌管理1.消毒滅菌方法選擇：根據(jù)物品的性質(zhì)、污染程度和使用要求，選擇合適的消毒滅菌方法。首選物理消毒方法，如熱力消毒、紫外線消毒等；對(duì)于耐高溫、耐濕的物品，應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌法進(jìn)行滅菌。2.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和監(jiān)測(cè)，確保其消毒滅菌效果符合要求。對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)和微生物污染檢測(cè)，及時(shí)更換不合格的消毒劑和滅菌劑。3.無(wú)菌物品管理：建立無(wú)菌物品管理制度，規(guī)范無(wú)菌物品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放和使用流程。無(wú)菌物品應(yīng)存放于清潔、干燥、通風(fēng)良好的無(wú)菌物品存放間，按照有效期先后順序擺放，使用前應(yīng)檢查其包裝完整性和有效期。（五）隔離措施1.隔離原則：根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離等。對(duì)疑似或確診感染患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離治療，防止感染擴(kuò)散。2.隔離病房設(shè)置：設(shè)立專門的隔離病房，配備必要的醫(yī)療設(shè)備和防護(hù)用品。隔離病房應(yīng)保持通風(fēng)良好，定期進(jìn)行清潔消毒。3.探視與陪住管理：嚴(yán)格限制探視人員，確需探視的，應(yīng)按照規(guī)定做好個(gè)人防護(hù)，并遵守探視時(shí)間和相關(guān)規(guī)定。限制陪住人員，陪住人員應(yīng)固定，并做好個(gè)人防護(hù)和健康監(jiān)測(cè)。四、感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)方案制定：各單位應(yīng)根據(jù)本單位的實(shí)際情況，制定感染監(jiān)測(cè)方案，明確監(jiān)測(cè)目的、對(duì)象、方法、頻率和內(nèi)容等。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體種類、抗菌藥物使用情況等。2.監(jiān)測(cè)方法：采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)與被動(dòng)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)。主動(dòng)監(jiān)測(cè)可通過(guò)查閱病歷、臨床調(diào)查、微生物檢測(cè)等方式進(jìn)行；被動(dòng)監(jiān)測(cè)主要通過(guò)臨床科室醫(yī)生報(bào)告醫(yī)院感染病例。3.數(shù)據(jù)分析與利用：定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析，繪制感染發(fā)病率趨勢(shì)圖、感染部位構(gòu)成圖等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染防控工作中的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，并采取針對(duì)性措施進(jìn)行改進(jìn)。（二）感染報(bào)告1.報(bào)告制度：建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染管理部門。確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定及時(shí)報(bào)告。2.報(bào)告內(nèi)容：醫(yī)院感染病例報(bào)告應(yīng)包括患者基本信息、感染日期、診斷日期、感染部位、病原體種類、抗菌藥物使用情況等內(nèi)容。3.報(bào)告流程：臨床醫(yī)生填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，經(jīng)科室主任審核后報(bào)感染管理部門。感染管理部門對(duì)報(bào)告病例進(jìn)行核實(shí)、分析，并及時(shí)反饋給相關(guān)科室。五、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定根據(jù)不同崗位人員的需求，制定年度感染防控培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)對(duì)象等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)具有針對(duì)性和實(shí)用性，確保工作人員能夠掌握必要的感染防控知識(shí)和技能。（二）培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、感染防控基礎(chǔ)知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、個(gè)人防護(hù)用品使用等。根據(jù)不同崗位特點(diǎn)，還應(yīng)開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)，如醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌操作技術(shù)培訓(xùn)、護(hù)理人員的感染防控護(hù)理技能培訓(xùn)等。（三）培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、在線學(xué)習(xí)、案例分析等多種形式。定期組織感染防控知識(shí)講座，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課；開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)操作演示，讓工作人員直觀掌握消毒隔離等操作技能；利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供在線學(xué)習(xí)資源，方便工作人員隨時(shí)學(xué)習(xí)；通過(guò)分析實(shí)際發(fā)生的感染案例，提高工作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防控能力。（四）考核評(píng)估建立感染防控知識(shí)與技能考核評(píng)估制度，定期對(duì)工作人員進(jìn)行考核?？己朔绞娇刹捎美碚摽荚?、技能操作考核等。對(duì)考核合格的人員頒發(fā)培訓(xùn)合格證書，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。考核結(jié)果應(yīng)與工作人員的績(jī)效、晉升等掛鉤。六、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.監(jiān)督檢查制度：建立健全內(nèi)部監(jiān)督檢查制度，定期對(duì)本單位的感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括感染防控措施的執(zhí)行情況、消毒隔離質(zhì)量、醫(yī)療廢物管理、人員培訓(xùn)與考核等。2.監(jiān)督檢查頻次：感染管理部門應(yīng)每周至少進(jìn)行一次全面的監(jiān)督檢查，對(duì)重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)增加檢查頻次。各科室應(yīng)每日進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改存在的問(wèn)題。3.問(wèn)題整改：對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，明確整改要求和整改期限。相關(guān)科室應(yīng)按照要求進(jìn)行整改，整改完成后提交整改報(bào)告。感染管理部門應(yīng)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。（二）外部監(jiān)督檢查1.接受監(jiān)督：積極接受衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供有關(guān)資料和信息。2.整改落實(shí)：對(duì)外部監(jiān)督檢查中提出的問(wèn)題，應(yīng)高度重視，認(rèn)真分析原因，并制定切實(shí)可行的整改措施，及時(shí)進(jìn)行整改。整改情況應(yīng)及時(shí)向相關(guān)部門報(bào)告。七、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定制定感染暴發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、報(bào)告流程、處置措施等。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行演練和修訂，確保其科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性。（二）應(yīng)急處置流程1.事件報(bào)告：一旦發(fā)生感染暴發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并在2小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、主要臨床表現(xiàn)、初步診斷、可能的病原體等信息。2.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與處置：迅速組織專業(yè)人員對(duì)事件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，核實(shí)情況，查