2021中國缺血性卒中/TIA

二級(jí)預(yù)防指南解讀前言缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作〔transientischemicattack,TIA〕是常見的腦血管病類型，我國腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中。最新數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%。有效的二級(jí)預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的重要手段。為了標(biāo)準(zhǔn)中國腦血管病二級(jí)預(yù)防臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組的專家對(duì)2021年二級(jí)預(yù)防指南進(jìn)行了更新修訂。目錄危險(xiǎn)因素控制口服抗血小板藥物在非心源性缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用心源性栓塞的抗栓治療病癥性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療其他特殊情況下腦卒中患者的治療指南指導(dǎo)的二級(jí)預(yù)防藥物依從性危險(xiǎn)因素控制1、高血壓2、脂代謝異常3、糖代謝異常和糖尿病4、吸煙5、睡眠呼吸暫停6、高同型半胱氨酸血癥1、年齡2、性別3、家族史可預(yù)防不可預(yù)防危險(xiǎn)因素控制——高血壓1、既往未接受降壓治療的缺血性卒中/TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕，對(duì)于血壓?140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕2、既往有高血壓病史長期接受降壓藥物治療的缺血性卒中/TIA患者，如果沒有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕3、由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄〔狹窄率70%-90%〕導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血流動(dòng)力學(xué)影響〔Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)〕4、降壓藥物種類和計(jì)量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者三方面的因素〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕危險(xiǎn)因素控制——脂代謝異常1、對(duì)于非心源性卒中/TIA患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦給予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。有證據(jù)說明，當(dāng)LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L時(shí)，二級(jí)預(yù)防更為有效〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕2、對(duì)于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性卒中/TIA，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕，對(duì)于LDL-C?2.6mmol/L的卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)推薦強(qiáng)化他汀藥物治療〔Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕3、由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄〔狹窄率70%-90%〕導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為LDL-C≤1.8mmol/L〔Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕顱外大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件〔Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕4、長期使用他汀類藥物總體上是平安的。有腦出血病史的非心源性缺血性卒中/TIA患者應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)合理使用〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕NEW危險(xiǎn)因素控制——脂代謝異常5、他汀藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他因素影響，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察〔參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常上限，應(yīng)停藥觀察〕；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。危險(xiǎn)因素控制——糖代謝異常及糖尿病1、缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。2、缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1C監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)來篩查糖代謝異常和糖尿病〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。3、對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和〔或〕藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1C治療目標(biāo)為?7％〔Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的平安性，制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。4、缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者的其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合全面管理〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。危險(xiǎn)因素控制——吸煙1、建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙〔Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。2、建議缺血性腦卒中或TIA患者防止被動(dòng)吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場所〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。3、可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。危險(xiǎn)因素控制——呼吸睡眠暫停1、鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療單位對(duì)缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕2、使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預(yù)后，可考慮對(duì)這些患者進(jìn)行CPAP治療〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。危險(xiǎn)因素控制——高同型半胱氨酸血癥對(duì)近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA患者且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕口服抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中或TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用1、對(duì)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。2、阿司匹林〔50~325mg/d〕或氯吡格雷〔75mg/d〕單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。阿司匹林單藥抗血小板治療的最正確劑量為75~100mg/d。阿司匹林〔25mg〕+緩釋型雙嘧達(dá)莫〔200mg〕2次/d或西洛他唑〔100mg〕2次/d，均可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物治療〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕?？寡“逅帒?yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性根底上進(jìn)行個(gè)體化選擇〔Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。3、發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔ABCD2評(píng)分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者〔NIHSS評(píng)分≤3分〕，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級(jí)預(yù)防一線用藥〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。4、發(fā)病30d內(nèi)伴有病癥性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄〔狹窄率70％~90％〕的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。此后單用阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級(jí)預(yù)防一線用藥〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。5、伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無結(jié)論〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。6、非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。心源性栓塞的抗栓治療-心房顫抖1、對(duì)伴有心房顫抖〔包括陣發(fā)性〕的缺血性卒中/TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕2、新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。3、伴有心房顫抖的缺血性卒中/TIA患者，假設(shè)不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療〔Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕4、伴有心房顫抖的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能病癥14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時(shí)機(jī)〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕5、缺血性卒中/TIA患者，盡可能接受24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。對(duì)于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時(shí)間，以確定有無抗凝治療指征〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕心源性栓塞的抗栓治療-其他心源性栓塞伴有急性心肌梗死的缺血性卒中/TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝治療〔目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0-3.0；Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕

對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫抖及其他危險(xiǎn)因素〔如頸動(dòng)脈狹窄〕的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療〔目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0-3.0；Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕對(duì)于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性卒中/TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療〔Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性卒中/TIA時(shí)，可加用阿司匹林抗血小板治療〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕不伴有心房顫抖的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他二尖瓣病變〔局部主動(dòng)脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等〕的缺血性卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕對(duì)于植入人工心臟瓣膜的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕對(duì)于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性卒中/TIA病史的患者，假設(shè)出血風(fēng)險(xiǎn)低，可在華法林抗凝的根底上加用阿司匹林〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕病癥性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療頸動(dòng)脈顱外段狹窄顱外椎動(dòng)脈狹窄鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病癥性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療頸動(dòng)脈顱外段狹窄病癥性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療顱外椎動(dòng)脈狹窄病癥性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄病癥性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄其他特殊情況下腦卒中患者的治療動(dòng)脈夾層卵圓孔未閉未破裂動(dòng)脈瘤煙霧病顱內(nèi)出血后抗栓藥物的應(yīng)用其他特殊情況下腦卒中患者的治療動(dòng)脈夾層卵圓孔未閉伴有小的未破裂動(dòng)脈瘤〔直徑?10mm)的缺血性腦卒中或TIA患者，抗血小板治療可能是平安的〔Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。未破裂動(dòng)脈瘤煙霧病1、抗栓治療相關(guān)顱內(nèi)出血發(fā)生后，應(yīng)評(píng)估患者的抗栓風(fēng)險(xiǎn)及效益，選擇是否繼續(xù)抗栓治療〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕2、在急性腦出、血蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬腦膜下血腫后，患者如需恢復(fù)或啟動(dòng)抗栓治療，建議在發(fā)病后1周開始〔