2025醫(yī)學(xué)皮膚科兒童動脈硬化性潰瘍病例查房課件演講人前言在兒科皮膚科與心血管外科聯(lián)合門診，兒童動脈硬化性潰瘍是先天性動脈發(fā)育異常患兒罕見卻兇險的并發(fā)癥，發(fā)病率不足0.1‰，但致殘率高達30%。記得四年前，一個9歲的男孩強強，被父母架著走進診室，孩子的左足趾發(fā)黑干癟，足底有個2cm×3cm的潰瘍，創(chuàng)面覆蓋著黑色焦痂，散發(fā)著類似腐肉的氣味?！搬t(yī)生，孩子的腳從去年冬天就怕冷，上個月不小心被釘子扎了下，就爛成這樣，現(xiàn)在連鞋都穿不上了。”爸爸說話時，我注意到強強的左小腿比右側(cè)細1cm，足背動脈摸上去像細線一樣微弱。兒童動脈硬化性潰瘍與成人相比有本質(zhì)差異：兒童多因先天性主動脈縮窄或動脈壁中層發(fā)育不良致病，血管狹窄從出生就存在，潰瘍多在5-12歲因肢端缺血加重、輕微外傷后誘發(fā)；孩子的肢體正處于生長階段，動脈硬化導(dǎo)致的缺血會同時影響骨骼發(fā)育，患側(cè)肢體比健側(cè)短1-2cm的情況占60%，而成人動脈硬化性潰瘍多不影響骨骼長度；嬰幼兒無法描述肢端發(fā)涼、麻木等缺血癥狀，往往在家長發(fā)現(xiàn)趾甲變厚、趾端發(fā)黑時才就診，此時動脈狹窄可能已累及主干血管。前言很多家長對這種潰瘍存在致命誤區(qū)，常把“腳冷”當(dāng)成“體質(zhì)差”用熱水燙腳，導(dǎo)致缺血的皮膚因高溫損傷出現(xiàn)水皰；或因“潰瘍要保暖”用厚襪子緊裹，加重局部缺血，讓本就狹窄的動脈雪上加霜。這次組織護理查房，就是想讓大家掌握這類潰瘍“以通為核心”的護理原則——既要通過改善動脈灌注促進潰瘍愈合，又要保護兒童正在發(fā)育的血管和骨骼，在挽救肢體的同時，不讓護理措施影響下肢生長。病例介紹下面給大家介紹一位兒童動脈硬化性潰瘍患兒，朵朵，6歲，女孩，出生后被發(fā)現(xiàn)左上肢血壓比右側(cè)高20mmHg，3歲時確診“先天性主動脈縮窄”，因無癥狀未手術(shù)治療。朵朵2個月前在公園玩滑板時，左足跟磨出一個水皰，媽媽用針挑破后貼了創(chuàng)可貼。但水皰一直沒愈合，反而變黑變硬，周圍皮膚發(fā)白，孩子說“腳像凍僵了一樣，摸上去沒感覺”，晚上睡覺總把腳放在被子外面，說“熱了更難受”。一周前，潰瘍開始滲血，孩子走路時足跟著地就疼，才來醫(yī)院就診。檢查可見：左足跟有2.5cm×2cm的潰瘍，基底呈灰白色，覆蓋黑色焦痂，觸之孩子無疼痛感（提示神經(jīng)缺血）；左小腿周徑比右側(cè)細0.8cm，足背動脈搏動消失，下肢血壓比右側(cè)低30mmHg；血管超聲顯示左脛后動脈狹窄70%，血流速度明顯減慢；踝肱指數(shù)（ABI）0.4（正常>0.9），提示嚴(yán)重缺血。病例介紹結(jié)合病史和檢查，診斷為“先天性主動脈縮窄繼發(fā)下肢動脈硬化性潰瘍”。溝通時，朵朵媽媽拿出厚厚的病歷本：“早知道會這樣，當(dāng)初就該聽醫(yī)生的做手術(shù)。這潰瘍能長好嗎？不會要截肢吧？”我輕輕按壓孩子的足背，說：“現(xiàn)在最重要的是改善腳的供血，咱們先讓潰瘍周圍的皮膚‘活’過來，再談愈合的事?！弊o理評估為制定精準(zhǔn)護理方案，我們對朵朵做了全面評估。生理方面，朵朵體重18kg，潰瘍基底無肉芽組織，焦痂下有少量滲血；左下肢皮溫比右側(cè)低2℃，足趾甲增厚變脆，呈“杵狀指”改變；血紅蛋白105g/L（輕度貧血），血清白蛋白32g/L（偏低），提示營養(yǎng)狀況不佳；因疼痛和缺血，左下肢活動量僅為右側(cè)的1/3。心理層面，朵朵因潰瘍和跛行被小朋友叫“瘸子”，最近拒絕參加舞蹈班，說“老師不讓我踮腳尖”；媽媽因自責(zé)和擔(dān)心截肢，每天偷偷哭，甚至背著孩子查“截肢后假肢”的信息。家庭護理存在三個明顯誤區(qū)：一是用熱水袋焐腳“改善循環(huán)”，導(dǎo)致缺血皮膚燙傷；二是潰瘍處涂紅霉素軟膏，因缺血無法吸收，反而形成硬結(jié)；三是限制孩子活動，怕“磨破腳”，導(dǎo)致下肢肌肉萎縮，加重缺血。護理評估通過評估發(fā)現(xiàn)，朵朵的潰瘍源于“先天性動脈狹窄→缺血加重→外傷誘發(fā)→護理不當(dāng)惡化”的鏈條，護理關(guān)鍵不僅是處理潰瘍，更要通過改善動脈灌注打破這個循環(huán)。護理診斷根據(jù)評估結(jié)果，我們做出以下護理診斷：11.皮膚完整性受損：與動脈缺血導(dǎo)致的組織壞死、外傷有關(guān)，表現(xiàn)為左足跟潰瘍及焦痂。21.外周組織灌注不足：與先天性主動脈縮窄導(dǎo)致的動脈狹窄有關(guān)，表現(xiàn)為足背動脈搏動消失、皮溫低及ABI異常。31.慢性疼痛：與組織缺血和神經(jīng)損傷有關(guān)，導(dǎo)致跛行和活動受限（疼痛VAS評分3分，以靜息痛為主）。41.知識缺乏（家長）：對兒童動脈硬化性潰瘍的護理要點認知不足，存在熱水焐腳、限制活動等錯誤行為。51.有肢體壞死風(fēng)險：與動脈狹窄加重、血栓形成有關(guān)，可能需截除部分足趾。61.自我認同紊亂：與潰瘍外觀和肢體畸形有關(guān)，導(dǎo)致孩子回避社交活動。7護理目標(biāo)與措施針對這些診斷，我們制定了“改善灌注-溫和清創(chuàng)-功能保護-家庭指導(dǎo)”的四步護理方案。對于皮膚完整性受損，目標(biāo)是2周內(nèi)焦痂軟化，4周內(nèi)潰瘍邊緣出現(xiàn)紅色肉芽，8周內(nèi)潰瘍面積縮小40%。我們采取的措施：①缺血性清創(chuàng)：用含肝素的生理鹽水（500U/100ml）輕柔沖洗創(chuàng)面，每天1次，避免用力擦拭；涂抹重組人血小板衍生生長因子凝膠（每天1次），促進缺血組織再生；②保護創(chuàng)面：用不含黏合劑的硅酮敷料覆蓋潰瘍，每3天更換1次，避免換藥時損傷新生肉芽；③體位管理：讓朵朵坐位時將左腿放平，避免下垂加重缺血，夜間睡覺時用軟枕將左足抬高5（微高于心臟），既不影響睡眠又能改善灌注。護理目標(biāo)與措施朵朵媽媽擔(dān)心凝膠會刺激潰瘍，我?guī)е^察孩子的反應(yīng)：“你看她換藥時沒哭，說明不疼，這凝膠能幫缺血的組織‘長力氣’，比硬敷藥膏管用。”三周后，潰瘍的焦痂開始脫落，邊緣長出淡紅色的肉芽，孩子說“腳稍微有點感覺了”。針對外周組織灌注不足，目標(biāo)是2周內(nèi)左足皮溫升高1℃，4周內(nèi)足背動脈可觸及微弱搏動，8周內(nèi)ABI升至0.6以上。我們采取的措施：①促進側(cè)支循環(huán)：教朵朵做“足尖運動”——仰臥時交替伸屈足尖，每組15次，每天4組，通過肌肉收縮擠壓血管，促進側(cè)支循環(huán)建立；②保暖措施：穿寬松的純棉襪，室溫保持在24℃，避免寒冷刺激導(dǎo)致血管痙攣；③配合介入治療：在血管外科行球囊擴張術(shù)后，用脈沖氣壓治療（兒童模式）每天2次，每次20分鐘，改善術(shù)后血流。護理目標(biāo)與措施一個月后，朵朵的左足皮溫明顯升高，足背動脈能摸到微弱搏動，ABI升至0.55，媽媽說孩子現(xiàn)在敢用足跟輕輕著地了。對于慢性疼痛，目標(biāo)是48小時內(nèi)將靜息痛VAS評分降至2分以下，讓朵朵能連續(xù)睡眠6小時。我們建議：①遵醫(yī)囑口服兒童劑型硝苯地平片（5mg/次），每天2次，通過擴張血管減輕疼痛；②避免誘發(fā)因素：指導(dǎo)家長給孩子穿圓頭軟底鞋，鞋內(nèi)墊硅膠足跟墊，減少行走時的壓迫；③分散注意力：疼痛發(fā)作時讓朵朵玩拼圖或聽故事，通過認知行為療法減輕疼痛感。五天后，朵朵的靜息痛明顯減輕，晚上不再把腳放在被子外面，能安穩(wěn)睡整覺了。護理目標(biāo)與措施針對知識缺乏，目標(biāo)是1周內(nèi)讓家長掌握“三護三忌”原則。我們用解剖圖演示：①護血管：避免寒冷和高溫刺激，穿寬松衣物，防止血管痙攣；②護創(chuàng)面：不用刺激性消毒劑，保持敷料干燥，避免受壓；③護功能：鼓勵適度活動，促進側(cè)支循環(huán)；④忌熱水焐腳：高溫會加重缺血組織損傷；⑤忌緊包創(chuàng)面：避免影響動脈血流；⑥忌長期不動：肌肉萎縮會進一步加重缺血。一周后，朵朵媽媽能正確給孩子更換敷料，還買了個小型按摩球，讓孩子每天踩球鍛煉足部肌肉。對于有肢體壞死風(fēng)險，目標(biāo)是全程控制缺血進展，避免壞死范圍擴大。我們密切監(jiān)測：①每天觀察足趾顏色（蒼白→發(fā)紺提示惡化），測量踝肱指數(shù)（每周1次）；②記錄潰瘍邊緣皮膚溫度變化，若出現(xiàn)冰冷、麻木，立即通知醫(yī)生；③遵醫(yī)囑用低分子肝素（30U/kg/d）皮下注射，預(yù)防血栓形成，注射時選擇腹部脂肪層，避免在缺血肢體注射。護理目標(biāo)與措施經(jīng)過綜合護理，朵朵的潰瘍未出現(xiàn)壞死擴大，介入治療后血流逐漸改善，醫(yī)生說“暫時不需要考慮截肢”。針對自我認同紊亂，目標(biāo)是4周內(nèi)讓朵朵愿意參加小組活動，8周內(nèi)重新加入舞蹈班（調(diào)整動作）。我們采取的措施：①讓朵朵參與護理決策，比如選擇喜歡的卡通圖案敷料，增強掌控感；②聯(lián)系舞蹈老師，調(diào)整動作難度，保留她擅長的手部動作；③邀請血管畸形術(shù)后康復(fù)的孩子視頻交流，分享“帶著支架也能跳舞”的經(jīng)歷。兩個月后，朵朵媽媽發(fā)來視頻，孩子在舞蹈班做著改編后的動作，臉上的笑容像以前一樣燦爛。并發(fā)癥的觀察及護理兒童動脈硬化性潰瘍的并發(fā)癥進展迅速，需重點警惕：一是動脈血栓形成，表現(xiàn)為患肢突然劇痛、蒼白、麻木，足背動脈搏動消失。若朵朵出現(xiàn)這種情況，需立即平臥，避免活動，遵醫(yī)囑靜脈泵入尿激酶（5000U/kg），護理時每30分鐘觀察一次肢端顏色，記錄疼痛變化，禁止熱敷或按摩。二是肢體壞死，表現(xiàn)為足趾發(fā)黑、干癟，分界線明確，伴有惡臭。需在血管外科評估后決定是否截除壞死組織，護理時保持創(chuàng)面干燥，用碘伏紗布覆蓋，避免感染擴散，同時做好家長的心理疏導(dǎo)。三是介入治療后再狹窄，表現(xiàn)為術(shù)后ABI下降、皮溫降低。需術(shù)后每天監(jiān)測足背動脈搏動，指導(dǎo)孩子做足踝運動（每天4次，每次10分鐘），遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物（兒童劑型阿司匹林），定期復(fù)查血管超聲。并發(fā)癥的觀察及護理四是生長發(fā)育失衡，患側(cè)肢體因缺血生長緩慢，與健側(cè)差距超過2cm。需每3個月測量雙下肢長度，在康復(fù)師指導(dǎo)下進行患側(cè)肢體拉伸訓(xùn)練，避免因長度差異導(dǎo)致脊柱側(cè)彎。健康教育兒童動脈硬化性潰瘍的教育核心是“終身血管保護意識”，重點包括：日常照護要點：①肢體保護：穿寬松軟底鞋，避免赤足行走，防止外傷；冬天穿純棉襪，不用熱水袋或電熱毯；②清潔方法：用37℃溫水快速沖洗潰瘍，軟毛巾輕沾，不用肥皂或刺激性清潔劑；③活動指導(dǎo)：每天做足尖運動和踝泵運動（各3組，每組15次），避免久站久坐，防止血栓形成。病情監(jiān)測技巧：教家長每天觸摸孩子足背動脈（用食指輕觸），對比雙側(cè)搏動強度；每周測量肢端皮溫（用紅外測溫儀），記錄溫度變化；觀察潰瘍顏色，若出現(xiàn)發(fā)黑或滲血增多，及時就醫(yī)。健康教育預(yù)防進展措施：①控制危險因素：限制高脂飲食（如油炸食品），避免肥胖加重血管負擔(dān)；②定期隨訪：每3個月做一次ABI檢測，每半年做一次血管超聲，評估狹窄進展；③手術(shù)時機：聽從血管外科建議，在合適年齡（通常6-10歲）進行介入或手術(shù)治療，避免錯失最佳時機。心理支持方法：告訴家長多關(guān)注孩子的優(yōu)點（如朵朵的舞蹈天賦），不說“你這腳不行”等話；鼓勵孩子參與能發(fā)揮優(yōu)勢的活動，增強自信心；與學(xué)校溝通，避免因肢體差異受到歧視?？偨Y(jié)回顧朵朵的護理過程，我深切感受到，兒童動脈硬化性潰瘍的護理從來不是簡單的“處理傷口”，而是對血管、神經(jīng)、骨骼和心理的綜合守護。從家長最初的熱水焐腳，到后來能精準(zhǔn)觸摸足背動脈；從朵朵因跛行回避舞蹈，到帶著支架重返舞臺，這個過程讓我們明白：再先進的介入治療，不如家長懂得“如何保護缺血的肢體”；再有效的生長因子，不如幫孩子找回對身體的自信。這類潰瘍的特殊性要求我們跳出成人護理的框架，