團險契約管理辦法一、總則（一）目的本辦法旨在規(guī)范公司團險契約管理工作，確保團險業(yè)務的順利開展，保障公司和客戶的合法權(quán)益，提高團險業(yè)務的管理水平和風險防范能力。（二）適用范圍本辦法適用于公司開展的各類團體保險契約業(yè)務，包括但不限于企業(yè)團體保險、機關(guān)團體保險、事業(yè)單位團體保險等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)、保險監(jiān)管部門的相關(guān)規(guī)定以及行業(yè)標準，確保團險契約管理工作合法合規(guī)。2.風險可控原則：在團險契約管理過程中，充分識別、評估和控制風險，保障公司穩(wěn)健經(jīng)營。3.客戶至上原則：以客戶需求為導向，提供優(yōu)質(zhì)、高效、專業(yè)的服務，維護客戶的合法權(quán)益。4.流程規(guī)范原則：建立健全團險契約管理流程，明確各環(huán)節(jié)的職責和操作規(guī)范，確保工作的標準化和規(guī)范化。二、契約訂立（一）業(yè)務洽談1.業(yè)務部門與客戶進行初步溝通，了解客戶需求，介紹公司團險產(chǎn)品和服務。2.根據(jù)客戶需求，制定個性化的團險方案，并向客戶詳細說明方案內(nèi)容、保險責任、費率、繳費方式等條款。3.解答客戶關(guān)于團險方案的疑問，確?？蛻魧Ψ桨竷?nèi)容充分理解。（二）投保申請1.客戶確認團險方案后，填寫投保申請書，提供相關(guān)資料，如營業(yè)執(zhí)照副本、組織機構(gòu)代碼證、人員清單、工資證明等。2.業(yè)務部門對客戶提交的投保申請資料進行初審，核實資料的真實性、完整性和準確性。3.初審通過后，將投保申請資料提交給核保部門。（三）核保1.核保部門收到投保申請資料后，對客戶的風險狀況進行評估，包括客戶的行業(yè)性質(zhì)、經(jīng)營狀況、人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、健康狀況等因素。2.根據(jù)風險評估結(jié)果，確定是否承保、承保條件（如保險金額、保險費率、免賠額、賠付比例等）以及特別約定等。3.對于高風險客戶或特殊業(yè)務，核保部門可要求業(yè)務部門補充相關(guān)資料或進行實地風險查勘。（四）契約簽訂1.核保通過后，業(yè)務部門與客戶簽訂團險保險合同。合同內(nèi)容應明確雙方的權(quán)利和義務，包括保險責任、保險期間、保險金額、保險費、繳費方式、賠付條件、理賠程序等條款。2.合同簽訂前，業(yè)務部門應確?？蛻粢炎屑氶喿x合同條款，并對合同內(nèi)容無異議。3.合同簽訂后，業(yè)務部門將合同副本提交給運營管理部門進行后續(xù)處理。三、契約變更（一）客戶信息變更1.客戶如需變更基本信息（如公司名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系方式等），應向業(yè)務部門提交書面變更申請，并提供相關(guān)證明文件。2.業(yè)務部門對客戶提交的變更申請進行審核，核實變更信息的真實性和合法性。3.審核通過后，業(yè)務部門及時通知運營管理部門進行系統(tǒng)信息更新，并將變更后的資料歸檔保存。（二）保險條款變更1.在保險期間內(nèi)，如遇國家法律法規(guī)、保險監(jiān)管政策調(diào)整或公司產(chǎn)品條款優(yōu)化等原因，需要對保險條款進行變更的，公司應提前通知客戶。2.對于涉及客戶權(quán)益的條款變更，公司應與客戶協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。3.運營管理部門負責對變更后的保險條款進行系統(tǒng)維護和更新，確保業(yè)務操作的準確性。（三）保險金額及保險費變更1.客戶如需變更保險金額或保險費，應向業(yè)務部門提交書面申請，并說明變更原因。2.業(yè)務部門根據(jù)客戶申請，重新評估風險狀況，確定是否需要進行核保。如需核保，按照核保流程進行操作。3.核保通過后，業(yè)務部門與客戶簽訂保險金額及保險費變更協(xié)議，并通知運營管理部門進行系統(tǒng)調(diào)整和收費處理。四、契約續(xù)期（一）續(xù)期通知1.在保險合同到期前[X]天，運營管理部門向客戶發(fā)送續(xù)期通知，提醒客戶及時辦理續(xù)期手續(xù)。2.續(xù)期通知內(nèi)容應包括保險合同到期日、續(xù)期保險費金額、繳費方式、繳費期限等信息。（二）續(xù)期申請1.客戶收到續(xù)期通知后，如需繼續(xù)投保，應在規(guī)定的繳費期限內(nèi)填寫續(xù)期投保申請書，并提交相關(guān)資料。2.業(yè)務部門對客戶提交的續(xù)期申請資料進行初審，核實資料的完整性和準確性。3.初審通過后，將續(xù)期申請資料提交給核保部門進行核保。（三）核保與續(xù)期處理1.核保部門按照核保流程對續(xù)期申請進行審核，確定是否承保以及續(xù)期條件。2.對于核保通過的續(xù)期申請，運營管理部門辦理續(xù)期手續(xù)，包括系統(tǒng)續(xù)保、收費、生成新的保險合同等操作。3.對于核保不通過的續(xù)期申請，業(yè)務部門應及時通知客戶，并說明原因。五、契約解除與終止（一）客戶解除契約1.客戶在保險期間內(nèi)如需解除保險合同，應向業(yè)務部門提交書面解除申請，并說明解除原因。2.業(yè)務部門收到客戶解除申請后，審核相關(guān)資料，確認客戶身份和解除意愿。3.對于符合解除條件的申請，運營管理部門按照合同約定計算應退還的保險費，并辦理退保手續(xù)。退保手續(xù)完成后，將退保金額支付給客戶。（二）公司解除契約1.在以下情況下，公司有權(quán)解除保險合同：客戶違反保險合同約定，如未按時繳納保險費、提供虛假資料等；客戶的風險狀況發(fā)生重大變化，不符合承保條件，且客戶未按公司要求采取整改措施；法律法規(guī)規(guī)定或保險合同約定的其他解除情形。2.公司解除保險合同前，應提前通知客戶，并說明解除原因和依據(jù)。3.公司按照合同約定計算應退還的保險費，并辦理退保手續(xù)。對于因客戶違約導致公司解除合同的，公司有權(quán)扣除相應的違約金。（三）契約終止1.保險合同期滿，且客戶未辦理續(xù)期手續(xù)的，保險合同自動終止。2.保險合同因全部保險金給付完畢、被保險人人數(shù)減少至不符合承保條件等原因?qū)е陆K止的，運營管理部門應及時辦理相關(guān)手續(xù)，并通知客戶。六、理賠管理（一）報案受理1.被保險人發(fā)生保險事故后，客戶或被保險人應在規(guī)定的時間內(nèi)（一般為事故發(fā)生后[X]天）向業(yè)務部門或客服熱線報案。2.業(yè)務部門或客服人員接到報案后，詳細記錄報案信息，包括事故發(fā)生時間、地點、經(jīng)過、被保險人姓名、身份證號碼、保險單號等。3.對報案信息進行初步審核，判斷是否屬于保險責任范圍。如屬于保險責任范圍，告知客戶或被保險人準備理賠所需資料。（二）理賠資料收集1.客戶或被保險人按照要求準備理賠資料，如保險合同、事故證明、醫(yī)療費用清單、診斷證明、傷殘鑒定報告等。2.業(yè)務部門對客戶提交的理賠資料進行初審，核實資料的真實性、完整性和準確性。3.初審通過后，將理賠資料提交給理賠部門。（三）理賠審核1.理賠部門收到理賠資料后，對案件進行詳細審核，包括保險責任認定、損失金額核定、理賠金額計算等。2.對于復雜案件或存在疑問的案件，理賠部門可進行調(diào)查核實，如走訪事故現(xiàn)場、核實醫(yī)院記錄、與相關(guān)部門溝通等。3.根據(jù)審核結(jié)果，確定是否賠付以及賠付金額。如屬于保險責任范圍且資料齊全，按照合同約定進行賠付；如不屬于保險責任范圍或資料不齊全，及時通知客戶或被保險人并說明原因。（四）理賠支付1.理賠審核通過后，理賠部門制作理賠支付通知書，通知財務部門進行理賠支付。2.財務部門按照理賠支付通知書的金額，將理賠款項支付給客戶或被保險人指定的賬戶。3.理賠支付完成后，理賠部門將理賠檔案進行整理歸檔，保存相關(guān)資料以備后續(xù)查詢和審計。七、檔案管理（一）檔案分類團險契約檔案分為業(yè)務檔案和財務檔案。業(yè)務檔案包括投保申請資料、保險合同、契約變更資料、續(xù)期資料、理賠資料等；財務檔案包括保險費發(fā)票、理賠支付憑證等。（二）檔案整理1.業(yè)務部門和運營管理部門負責對各自產(chǎn)生的團險契約檔案進行整理，按照時間順序、業(yè)務類型等進行分類編號。2.檔案資料應齊全、完整，字跡清晰，紙張質(zhì)量良好。對于電子文檔，應進行備份存儲，并確保數(shù)據(jù)的安全性和可讀取性。（三）檔案保管1.設立專門的檔案保管場所，配備必要的保管設備，如檔案柜、防火防潮防蟲設施等。2.按照檔案保管期限的要求，對團險契約檔案進行妥善保管。業(yè)務檔案的保管期限一般為自保險合同終止之日起[X]年；財務檔案的保管期限按照國家財務會計制度的規(guī)定執(zhí)行。3.定期對檔案進行清查盤點，確保檔案的完整性和安全性。如發(fā)現(xiàn)檔案丟失、損壞等情況，應及時采取措施進行補救，并報告上級主管部門。（四）檔案查閱與借閱1.公司內(nèi)部人員因工作需要查閱或借閱團險契約檔案的，應填寫檔案查閱申請表或借閱申請表，經(jīng)部門負責人審批后，到檔案保管部門辦理查閱或借閱手續(xù)。2.查閱或借閱檔案時，檔案保管人員應在場監(jiān)督，確保檔案資料不被損壞、涂改或丟失。查閱或借閱完畢后，應及時歸還檔案，并在借閱登記薄上簽字確認。3.外部單位或個人因司法調(diào)查、審計等原因需要查閱或借閱團險契約檔案的，應提供相關(guān)證明文件，并按照公司規(guī)定的審批流程辦理手續(xù)。未經(jīng)公司書面同意，外部單位或個人不得復印、拍照或帶走檔案資料。八、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.公司內(nèi)部設立風險管理部門或?qū)徲嫴块T，定期對團險契約管理工作進行監(jiān)督檢查，確保各項制度和流程的執(zhí)行情況符合要求。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括業(yè)務操作的合規(guī)性、風險控制措施的有效性、客戶服務質(zhì)量、檔案管理等方面。3.對于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。對違反規(guī)定的行為，按照公司內(nèi)部管理制度進行嚴肅處理。（二）外部監(jiān)管1.密切關(guān)注保險監(jiān)管部門的政策法規(guī)變化，及時調(diào)整公司團險契約管理辦法，確保公司經(jīng)營活動符合監(jiān)管要求。2.積極配合保險監(jiān)管部門的現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場監(jiān)管工作，如實提供相關(guān)