一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025外科急腹癥鑒別診斷查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著急診綠色通道閃爍的燈光，我總想起帶教老師說(shuō)過(guò)的那句話：“急腹癥是外科的‘急行軍’，每分每秒都在和死神賽跑?！弊鳛橥饪谱畛Ｒ?jiàn)的急癥之一，急腹癥以起病急、進(jìn)展快、病情復(fù)雜著稱——一個(gè)上腹痛的患者，可能是胃穿孔，也可能是心梗；一個(gè)右下腹壓痛的老人，可能是闌尾炎，也可能是結(jié)腸癌梗阻。2025年的今天，隨著影像學(xué)技術(shù)和檢驗(yàn)手段的進(jìn)步，急腹癥的鑒別診斷有了更精準(zhǔn)的工具，但臨床一線的護(hù)理觀察仍是“早期預(yù)警”的關(guān)鍵。查房時(shí)，主任常說(shuō)：“醫(yī)生看的是病，護(hù)士看的是人?！边@句話在急腹癥護(hù)理中尤為貼切。從患者皺緊的眉頭到血壓的細(xì)微波動(dòng)，從腹痛性質(zhì)的描述到腸鳴音的變化，護(hù)理人員的每一次評(píng)估、每一個(gè)記錄，都可能成為鑒別診斷的“拼圖”。今天，我們就以一例典型急腹癥病例為切入點(diǎn)，展開(kāi)一場(chǎng)關(guān)于“鑒別診斷與護(hù)理全程管理”的查房。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)周三的凌晨3點(diǎn)，急診平車(chē)推進(jìn)來(lái)一位48歲男性患者，手捂右下腹，表情痛苦。家屬說(shuō)：“他昨晚10點(diǎn)開(kāi)始上腹痛，像被刀割，后來(lái)慢慢挪到右邊，還吐了兩次?！蔽乙贿厹y(cè)生命體征，一邊快速詢問(wèn)病史——患者既往有“慢性胃炎”史，無(wú)手術(shù)史，否認(rèn)冠心病、糖尿??；近1周飲食不規(guī)律，前天聚餐喝了半斤白酒。查體：T38.2℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；急性病容，屈曲體位；全腹壓痛（+），右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛（++），肌緊張（+）；肝濁音界存在，腸鳴音3次/分，弱。急診血常規(guī)：WBC16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；CRP52mg/L；腹部立位平片未見(jiàn)膈下游離氣體；腹部超聲提示“右下腹混合回聲包塊，大小約4×3cm，邊界不清”；血淀粉酶120U/L（正常），心肌酶譜陰性。病例介紹值班醫(yī)生初步考慮“急性闌尾炎”，但需與“消化性潰瘍穿孔”“右側(cè)輸尿管結(jié)石”“回盲部腫瘤”等鑒別。此時(shí)，護(hù)理的重點(diǎn)不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更要通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察為鑒別診斷提供依據(jù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（過(guò)渡：通過(guò)病例的初步信息，我們需要系統(tǒng)梳理患者的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)，這是后續(xù)制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。）主觀資料評(píng)估腹痛特征：患者主訴“初始上腹痛，4小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹”，符合“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”的典型闌尾炎表現(xiàn)，但需警惕胃十二指腸穿孔（漏出液沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹）。追問(wèn)疼痛性質(zhì)：“刀割樣”更傾向穿孔，但患者未訴“突發(fā)劇烈痛”，而是逐漸加重；“持續(xù)性”而非“絞痛”，排除輸尿管結(jié)石。伴隨癥狀：嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物（排除上消化道出血）；無(wú)腰痛、血尿（排除泌尿系結(jié)石）；無(wú)發(fā)熱前寒戰(zhàn)（暫不考慮膽道感染）。心理狀態(tài)：患者反復(fù)問(wèn)“是不是癌癥？”，家屬攥著檢查單的手在抖——焦慮評(píng)分（GAD-7）7分，存在中度焦慮?？陀^資料評(píng)估生命體征：體溫38.2℃（提示感染），心率偏快（與疼痛、感染相關(guān)），血壓正常（暫未出現(xiàn)休克）。腹部體征：麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征），但肝濁音界未消失（不支持空腔臟器穿孔）；腸鳴音減弱（提示腸麻痹或局部炎癥影響）。輔助檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（細(xì)菌感染），超聲提示右下腹包塊（可能為腫大闌尾或周?chē)撃[），血淀粉酶正常（排除胰腺炎），腹平片無(wú)膈下游離氣體（不支持穿孔）。動(dòng)態(tài)觀察要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估不是“一次性”工作，急腹癥患者的病情可能在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生劇變。我們每2小時(shí)復(fù)查一次腹部體征，記錄疼痛評(píng)分（NRS6分→2小時(shí)后7分），監(jiān)測(cè)體溫（38.2℃→38.5℃），并關(guān)注患者是否出現(xiàn)新癥狀（如腹脹、停止排氣）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷（過(guò)渡：基于系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，我們提煉出以下核心護(hù)理問(wèn)題，這些問(wèn)題既反映了患者當(dāng)前的需求，也指向潛在風(fēng)險(xiǎn)。）急性疼痛：與闌尾炎癥刺激腹膜、組織水腫有關(guān)依據(jù)：患者主訴右下腹持續(xù)疼痛，NRS評(píng)分6-7分；查體有反跳痛、肌緊張。030201體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫38.5℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP升高。1體液不足/有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與嘔吐、禁食、感染性消耗有關(guān)2依據(jù)：嘔吐2次，急診未進(jìn)食；心率偏快（102次/分），尿量3小時(shí)約150ml（需警惕脫水）。3焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情，GAD-7評(píng)分7分，家屬情緒緊張。5潛在并發(fā)癥：感染性休克、腹腔膿腫、腸瘺6依據(jù)：闌尾周?chē)鼔K（提示局部炎癥重），感染指標(biāo)高，存在進(jìn)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（過(guò)渡：針對(duì)上述護(hù)理診斷，我們制定了“緩解癥狀-控制感染-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”的階梯式目標(biāo)，措施需具體、可操作。）1.急性疼痛的護(hù)理目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分以下，4小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定在3分以下非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取半臥位（減輕腹壁張力），用軟枕支撐右下肢（減少局部牽拉）；通過(guò)分散注意力（播放輕音樂(lè)、引導(dǎo)深呼吸）緩解痛覺(jué)敏感。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意：急腹癥未明確診斷前禁用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，但本例已排除穿孔、心梗等需鎮(zhèn)痛禁忌的疾?。?，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分（降至4分），記錄鎮(zhèn)痛效果及副作用（無(wú)呼吸抑制）。護(hù)理目標(biāo)與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.體液不足的護(hù)理目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h（患者65kg，即≥2.體溫過(guò)高的護(hù)理目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下物理降溫：溫水擦?。ū荛_(kāi)腹部），冰袋置于腋下、腹股溝（避免腹部冷敷加重痙攣）；每30分鐘監(jiān)測(cè)體溫并記錄。藥物降溫：體溫升至38.8℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚1g口服，觀察出汗情況，及時(shí)更換衣物，避免受涼。病因控制：配合醫(yī)生盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、交叉配血），因超聲提示闌尾包塊，不排除需手術(shù)切除或穿刺引流。護(hù)理目標(biāo)與措施32.5ml/h），心率降至90次/分以下補(bǔ)液管理：建立兩條靜脈通路，一條輸注抗生素（頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），一條輸注平衡鹽溶液（初始30分鐘快速輸注500ml）；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）6cmH?O（正常范圍5-12），提示血容量不足，調(diào)整補(bǔ)液速度。出入量記錄：使用量杯精確測(cè)量尿量、嘔吐量（嘔吐2次共約200ml），每小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次，確保入量＞出量（今日已輸入1200ml，出量400ml）。4.焦慮的護(hù)理目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)GAD-7評(píng)分降至5分以下信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”是闌尾炎的典型表現(xiàn)，超聲未提示腫瘤（回應(yīng)患者“癌癥”的擔(dān)憂）；說(shuō)明目前檢查已排除心梗、穿孔等危重情況，增強(qiáng)信任感。護(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：握著患者的手說(shuō)：“您現(xiàn)在的疼我們都看在眼里，醫(yī)生護(hù)士都在想辦法，您配合治療，很快會(huì)好起來(lái)?！奔覍倬o張時(shí)，帶他們到談話室，用圖表解釋病情進(jìn)展，減少“未知恐懼”。5.潛在并發(fā)癥的預(yù)防目標(biāo)：住院期間不發(fā)生感染性休克、腹腔膿腫等并發(fā)癥感染性休克監(jiān)測(cè)：每小時(shí)測(cè)血壓（135/85→130/80mmHg）、乳酸（1.8mmol/L，正常＜2），觀察肢端溫度（溫暖）、意識(shí)（清楚），警惕血壓下降、皮膚濕冷等早期休克表現(xiàn)。腹腔膿腫預(yù)防：若手術(shù)，術(shù)后指導(dǎo)患者早期床上活動(dòng)（術(shù)后6小時(shí)），促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)；若保守治療，密切觀察腹部包塊變化（超聲復(fù)查包塊是否增大），必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行膿腫穿刺引流。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（過(guò)渡：急腹癥的“急”不僅在于起病，更在于并發(fā)癥的突發(fā)性。即使初步診斷明確，護(hù)理人員仍需像“哨兵”一樣嚴(yán)密觀察。）感染性休克觀察要點(diǎn)：除生命體征外，重點(diǎn)關(guān)注“兩慢一低”——意識(shí)反應(yīng)減慢（從煩躁到淡漠）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、乳酸升高（＞2mmol/L）；本例患者目前乳酸正常，尿量達(dá)標(biāo)，但需警惕炎癥擴(kuò)散（如闌尾壞疽穿孔）導(dǎo)致的感染加重。護(hù)理措施：一旦出現(xiàn)血壓＜90/60mmHg、乳酸＞4mmol/L，立即加快補(bǔ)液（遵醫(yī)囑予羥乙基淀粉），配合醫(yī)生使用血管活性藥物（去甲腎上腺素），保持頭高腳低15（增加回心血量）。腹腔膿腫觀察要點(diǎn)：若保守治療后體溫持續(xù)不退（＞3天）、右下腹包塊增大、出現(xiàn)里急后重（膿腫刺激直腸），需警惕膿腫形成；本例患者超聲提示包塊邊界不清，需每日復(fù)查超聲。護(hù)理措施：膿腫形成后，協(xié)助醫(yī)生行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，記錄引流量（正常每日＜50ml）、性狀（膿性、血性）；保持引流管通暢（避免折疊、受壓），每日更換引流袋（嚴(yán)格無(wú)菌操作）。腸瘺（少見(jiàn)但致命）觀察要點(diǎn)：術(shù)后若出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、腹痛加重、切口滲液（糞臭味），或引流液中出現(xiàn)腸內(nèi)容物（膽汁樣、食物殘?jiān)?，需高度懷疑腸瘺。護(hù)理措施：立即禁食、胃腸減壓，保持瘺口周?chē)つw清潔（用造口粉保護(hù)，避免消化液腐蝕），配合醫(yī)生行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持，必要時(shí)二次手術(shù)。07健康教育健康教育（過(guò)渡：急腹癥患者的康復(fù)不僅在院內(nèi)，更需要出院后的自我管理。健康教育要“因人而異”，本例患者為中年男性，需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)和識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)。）術(shù)后（或保守治療后）1-2周飲食指導(dǎo)：從流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→普食過(guò)渡，避免辛辣、油膩（如火鍋、肥肉），減少腸道負(fù)擔(dān)；本例患者有慢性胃炎史，需額外強(qiáng)調(diào)“少食多餐”（每日5-6餐），避免空腹飲酒。活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)可床邊活動(dòng)（防腸粘連），1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如搬運(yùn)重物）；保守治療者需避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰（減少腹部壓力）。2.出院后1個(gè)月用藥指導(dǎo)：若帶藥（如抗生素），需強(qiáng)調(diào)“足療程”（本例需口服頭孢呋辛10天），不可自行停藥（避免耐藥性）；有慢性胃炎者，繼續(xù)服用抑酸藥（奧美拉唑），觀察大便顏色（黑便提示上消化道出血）。復(fù)診指征：出現(xiàn)“紅、腫、熱、痛”（切口感染）、持續(xù)發(fā)熱（＞38℃超過(guò)3天）、腹痛復(fù)發(fā)（需排除腸粘連或殘余膿腫），立即就診。長(zhǎng)期預(yù)防生活方式：規(guī)律飲食（避免暴飲暴食），戒煙限酒（每日酒精攝入＜25g）；本例患者有“聚餐飲酒”誘因，需重點(diǎn)提醒“節(jié)日聚餐前先墊點(diǎn)主食，避免空腹飲酒”。疾病篩查：48歲是結(jié)直腸癌篩查的年齡節(jié)點(diǎn)，建議出院后3個(gè)月完善腸鏡檢查（本例超聲提示右下腹包塊，雖考慮炎癥，但需排除腫瘤）。08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的走廊里，望著患者從痛苦面容到露出笑容，我更深切體會(huì)到：急腹癥的鑒別診斷是“醫(yī)生-護(hù)士-患者”三方的“接力賽”——醫(yī)生用專業(yè)判斷“定方向”，護(hù)士用細(xì)致觀察“補(bǔ)細(xì)節(jié)”，患者用信任“強(qiáng)信心”。2025年的今天，盡管有CT、腹腔鏡等先進(jìn)技術(shù)，但護(hù)