一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025外科急重癥創(chuàng)傷急救查房課件01前言前言凌晨三點的急診外科永遠(yuǎn)不缺故事。心電監(jiān)護(hù)儀的滴答聲、護(hù)士推著搶救車的輪軸聲、家屬壓抑的抽噎聲，交織成急重癥創(chuàng)傷救治的日常。作為從業(yè)12年的外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）護(hù)士長，我太清楚：創(chuàng)傷，這個全球45歲以下人群的首位致死原因，正以每年遞增的發(fā)病率挑戰(zhàn)著我們的急救體系——數(shù)據(jù)顯示，2023年我國創(chuàng)傷患者中，嚴(yán)重多發(fā)傷占比已達(dá)32%，其中黃金1小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的僅58%。而在這分秒必爭的搶救鏈中，護(hù)理團(tuán)隊的快速評估、精準(zhǔn)干預(yù)與動態(tài)監(jiān)測，往往是決定患者生死的“最后一米”。今天的查房，我們以一例典型的“高處墜落致多發(fā)傷”病例為切入點，從護(hù)理視角梳理急重癥創(chuàng)傷急救的全流程。這不是照本宣科的理論推演，而是還原真實搶救現(xiàn)場的經(jīng)驗復(fù)盤——那些被監(jiān)護(hù)儀警報聲催著跑的瞬間，那些因判斷失誤險些釀成的遺憾，那些因協(xié)作得當(dāng)逆轉(zhuǎn)的生命奇跡，都將成為我們今天討論的“活教材”。02病例介紹病例介紹先讓我們回到2024年11月15日的那個雨夜。23:47，120急救電話刺耳響起：“45歲男性，工地3樓墜落（約9米），傷后意識模糊20分鐘，左大腿畸形腫脹，現(xiàn)場急救已固定患肢，血壓75/40mmHg，速備搶救室！”患者張某，男，45歲，建筑工人，無基礎(chǔ)疾病史。入院時查體：T35.8℃（低體溫），P132次/分（細(xì)速），R28次/分（淺快），SPO?90%（面罩吸氧5L/min），BP78/42mmHg（無創(chuàng)）；GCS評分10分（E2V3M5），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍；左大腿中段明顯成角畸形，局部皮膚挫傷滲血（約10cm×8cm），可觸及骨擦感；全腹膨隆，左上腹壓痛（+）、反跳痛（±），肝濁音界存在；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音；四肢末梢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時間＞3秒。病例介紹急診CT提示：①左股骨干粉碎性骨折；②脾破裂（Ⅱ級，被膜下血腫約5cm×4cm）；③右側(cè)第7-9肋骨骨折（無氣胸）；④腹腔少量游離積液（約300ml）。血常規(guī)：Hb82g/L，Hct28%，PLT156×10?/L；凝血功能：PT16.2s（正常11-14s），D-二聚體1.8mg/L（正常＜0.55mg/L）；血氣分析：pH7.28，BE-6.5mmol/L，Lac4.2mmol/L（正常0.5-2.2）?！斑@是一例典型的‘創(chuàng)傷三聯(lián)征高危病例’——低體溫、酸中毒、凝血功能障礙，再加上脾破裂和股骨干骨折的雙重出血源，稍有耽擱就可能進(jìn)展為不可逆休克?！苯釉\醫(yī)生的話還在耳邊，我們的搶救已經(jīng)啟動。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須遵循“CRASHPLAN”原則（心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、四肢、動脈、神經(jīng)），但更要結(jié)合“動態(tài)評估”思維——因為創(chuàng)傷患者的病情可能在5分鐘內(nèi)急轉(zhuǎn)直下。主觀資料采集患者意識模糊，無法主訴，但我們通過工友了解到：“他墜落時先臀部著地，隨后左大腿撞在鋼筋上，當(dāng)時喊了聲‘肚子疼’就沒力氣說話了。”這提示我們：除了明顯的下肢傷，腹部閉合性損傷是隱匿的“出血黑洞”?？陀^資料評估生命體征與休克評估：血壓＜90/60mmHg、心率＞120次/分、末梢濕冷、Lac＞4mmol/L，均提示失血性休克（Ⅲ期，失血量約30%-40%，即1500-2000ml）。創(chuàng)傷解剖評估：頭部：無頭皮裂傷，GCS10分（中度腦損傷可能，但非當(dāng)前主要矛盾）；胸部：肋骨骨折但無氣胸/血胸，呼吸頻率增快更多因休克代償；腹部：脾破裂+腹腔積液，需警惕進(jìn)行性出血（脾被膜下血腫可能突然破裂）；四肢：左股骨干骨折（開放性？不，皮膚挫傷但未穿透，屬閉合性），但骨折端出血約500-1000ml，是休克的重要誘因。實驗室與影像學(xué)：Hb持續(xù)下降（30分鐘后復(fù)查80g/L）、PT延長、Lac上升（4.8mmol/L），提示休克未糾正，存在凝血功能障礙風(fēng)險。評估中的“關(guān)鍵細(xì)節(jié)”我至今記得當(dāng)時護(hù)士小劉的一個“多問一句”：“患者工友說他今天沒吃晚飯，可能空腹？”這看似無關(guān)的信息，卻為后續(xù)麻醉風(fēng)險評估提供了依據(jù)——空腹時間不足6小時，全麻誘導(dǎo)誤吸風(fēng)險高，需提前準(zhǔn)備胃腸減壓。過渡：通過系統(tǒng)評估，我們明確了患者的核心問題——“有效循環(huán)血容量不足”是主要矛盾，而“潛在的腹腔出血加重”“骨折端二次損傷”“低體溫/酸中毒”則是隨時可能引爆的“并發(fā)癥雷區(qū)”。接下來，護(hù)理診斷需要精準(zhǔn)鎖定這些問題。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例特點，我們梳理出以下5項優(yōu)先護(hù)理診斷：有效循環(huán)血容量不足：與脾破裂、股骨干骨折出血及創(chuàng)傷后毛細(xì)血管滲漏有關(guān)（依據(jù)：BP↓、HR↑、Lac↑、Hct↓）。急性疼痛：與骨折、軟組織損傷及腹腔內(nèi)出血刺激腹膜有關(guān)（依據(jù)：GCS評分中“V3”提示疼痛刺激有呻吟反應(yīng)）。有低體溫的風(fēng)險：與失血性休克、環(huán)境溫度低（冬夜）、暴露性檢查及大量輸注冷液體有關(guān)（依據(jù)：入院T35.8℃，已處于低體溫臨界值）。潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血加重/多器官功能障礙（MODS）：與脾破裂未控制、休克持續(xù)導(dǎo)致組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：Hb持續(xù)下降、Lac＞4mmol/L）。護(hù)理診斷焦慮/恐懼（家屬）：與突發(fā)創(chuàng)傷、病情危重及治療費用擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：患者妻子在搶救室外反復(fù)搓手，詢問“會不會癱瘓”“要花多少錢”）。過渡：護(hù)理診斷是干預(yù)的“路線圖”，但急重癥創(chuàng)傷的護(hù)理目標(biāo)必須“分秒必爭”——我們既要解決“當(dāng)下”的休克，也要預(yù)防“下一步”的并發(fā)癥，更要兼顧患者與家屬的心理支撐。05護(hù)理目標(biāo)與措施首要目標(biāo)：糾正休克，穩(wěn)定循環(huán)（2小時內(nèi)）目標(biāo)：收縮壓≥90mmHg，HR≤110次/分，Lac＜2.5mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重約70kg，即≥35ml/h）。措施：液體復(fù)蘇：建立2條18G靜脈通路（右頸內(nèi)靜脈+左上肢貴要靜脈），一條用于輸注平衡鹽（初始30分鐘內(nèi)輸注1000ml），另一條用于輸注紅細(xì)胞懸液（已配血4U）及血漿（200ml）。注意：避免單純大量晶體液導(dǎo)致的組織水腫，遵循“限制性液體復(fù)蘇”原則（收縮壓維持80-90mmHg即可，待手術(shù)止血后再充分?jǐn)U容）。監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘記錄BP、HR、SPO?；每30分鐘測尿量（留置導(dǎo)尿，初始30分鐘尿量20ml，提示灌注不足）；1小時復(fù)查血氣（目標(biāo)pH＞7.30，Lac下降）。首要目標(biāo)：糾正休克，穩(wěn)定循環(huán)（2小時內(nèi)）保溫措施：使用充氣式保溫毯（38℃）覆蓋軀干，輸注液體/血液前經(jīng)溫箱加熱至37℃（避免冷液體加重低體溫）。次要目標(biāo)：控制疼痛，減少應(yīng)激（貫穿搶救全程）目標(biāo)：GCS評分中“V”項提升至4分（能說出詞語），患者無痛苦表情。措施：藥物鎮(zhèn)痛：靜脈緩慢推注芬太尼0.05mg（避免快速推注導(dǎo)致呼吸抑制），觀察3分鐘后HR從132降至120次/分，提示有效。非藥物干預(yù)：制動患肢（用支具再次加固左大腿），減少移動刺激；與患者輕聲溝通（“我們在幫你止血，疼的話就捏捏我的手”），雖意識模糊，但右手輕微回握，說明感知存在。關(guān)鍵目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，為手術(shù)創(chuàng)造條件（6小時內(nèi)）目標(biāo)：體溫維持≥36℃，PT≤14s，無新發(fā)出血征象（如腹部膨隆加重、Hb＜70g/L）。措施：糾正凝血：輸注冷沉淀2U（補(bǔ)充纖維蛋白原），1小時后復(fù)查PT14.5s（接近正常）。動態(tài)觀察腹部：每30分鐘觸診腹部（從“輕壓痛”到“肌緊張加重”提示出血進(jìn)展），同時監(jiān)測腹圍（入院時88cm，2小時后90cm，提示腹腔積液增加）。多學(xué)科協(xié)作：與外科醫(yī)生實時溝通，當(dāng)Hb降至75g/L、腹圍增至92cm時，果斷啟動急診手術(shù)（脾修補(bǔ)+股骨干外固定）。人文目標(biāo)：安撫家屬，建立信任（即刻開始）目標(biāo)：家屬情緒穩(wěn)定，配合簽署手術(shù)同意書。措施：指定責(zé)任護(hù)士溝通：“張?zhí)?，您先生現(xiàn)在最危險的是內(nèi)出血，我們正在快速補(bǔ)液和輸血，接下來需要手術(shù)止血。手術(shù)有風(fēng)險，但這是目前最有效的辦法?！碧峁┬畔⒅С郑河檬謾C(jī)展示CT片（“這里是脾臟的血腫，像氣球一樣可能破，手術(shù)就是把‘氣球’補(bǔ)好”），避免使用專業(yè)術(shù)語。情感支持：遞上溫水，說“您先喝口水，有任何問題我們隨時出來和您說”，比單純說“別著急”更有溫度。人文目標(biāo)：安撫家屬，建立信任（即刻開始）過渡：搶救的前2小時，我們像在走一條“平衡木”——既要快速補(bǔ)液又要避免肺水腫，既要鎮(zhèn)痛又要警惕呼吸抑制，既要安撫家屬又不能耽誤操作。而當(dāng)患者被推進(jìn)手術(shù)室時，監(jiān)護(hù)儀上的血壓終于穩(wěn)定在105/68mmHg，Lac降至3.1mmol/L，這是對我們護(hù)理措施最直接的肯定。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷患者的并發(fā)癥如同“暗礁”，即使度過休克關(guān)，仍可能在術(shù)后48小時內(nèi)“觸礁”。本例患者術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：腹腔再出血觀察要點：腹腔引流管顏色、量（正常應(yīng)為淡紅色，＜100ml/24h；若突然變?yōu)轷r紅色，＞200ml/h，提示活動性出血）；生命體征（HR↑、BP↓、CVP↓）；腹部體征（腹脹、壓痛反跳痛加重）。護(hù)理措施：保持引流管通暢（每2小時擠壓，避免血塊堵塞）；每小時記錄引流量（本例術(shù)后6小時引流量80ml，正常）；準(zhǔn)備好二次手術(shù)用物（如交叉配血、凝血因子）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：1呼吸頻率（＞30次/分）、SPO?（＜92%，即使提高吸氧濃度）；2血氣分析（PaO?/FiO?＜300mmHg）；3肺部聽診（濕啰音、呼吸音減弱）。4護(hù)理措施：5維持半臥位（30），促進(jìn)肺擴(kuò)張；6按需吸痰（本例術(shù)后痰液較多，每2小時評估，避免氣道堵塞）；7配合醫(yī)生實施肺保護(hù)性通氣（潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH?O）。8深靜脈血栓（DVT）觀察要點：01雙下肢周徑（同一平面相差＞2cm）、皮膚溫度（患側(cè)增高）；02D-二聚體（持續(xù)＞1.0mg/L）；03患者主訴（“腿脹”“腿疼”）。04護(hù)理措施：05術(shù)后6小時開始被動活動雙下肢（踝泵運動，每2小時10分鐘）；06使用間歇性氣壓泵（每天2次，每次30分鐘）；07低分子肝素抗凝（術(shù)后24小時無出血后啟動，4000U皮下注射qd）。08深靜脈血栓（DVT）過渡：記得有位老主任說過：“創(chuàng)傷護(hù)理的精髓，是‘預(yù)判’大于‘處理’?！碑?dāng)我們在患者術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)其SPO?波動在93%（吸氧5L/min），及時復(fù)查胸片提示“雙肺滲出”，早期干預(yù)（調(diào)整PEEP至8cmH?O，限制液體入量）后，成功避免了ARDS進(jìn)展。07健康教育健康教育創(chuàng)傷患者的康復(fù)是“急救-治療-康復(fù)”的連續(xù)過程，健康教育必須分階段、個性化。急性期（術(shù)后1-3天）體位指導(dǎo)：“您現(xiàn)在要保持半臥位，這樣呼吸更順暢，也能減輕腹部傷口的張力。翻身時我們會幫您托住左大腿，避免骨折處移位?！?1飲食指導(dǎo)：“肛門排氣前只能喝溫水，排氣后先吃米湯、粥，慢慢過渡到雞蛋羹、魚肉（高蛋白促進(jìn)愈合）?！?2管道護(hù)理：“這根腹腔引流管要保持低于腹部，您翻身時注意別打折；尿管我們會定時夾閉，訓(xùn)練膀胱功能。”03恢復(fù)期（術(shù)后4天-2周）功能鍛煉：“左大腿現(xiàn)在用外固定架固定，您可以做腳踝的勾腳、伸腳動作（示范），每天3組，每組10次，預(yù)防肌肉萎縮?！?疼痛管理：“如果傷口疼，可以按這個按鈕（PCA泵），但15分鐘內(nèi)只能按1次，避免過量。”2心理支持：“您之前擔(dān)心不能干活，其實骨折愈合需要3個月，我們會教您用助行器，慢慢就能恢復(fù)自理?！?出院前（術(shù)后2-3周）復(fù)診計劃：“術(shù)后1個月復(fù)查X線（看骨折愈合）、3個月查腹部CT（看脾臟恢復(fù)），有腹痛、腿腫、發(fā)熱隨時來醫(yī)院。”生活指導(dǎo)：“3個月內(nèi)避免提重物、爬樓梯，睡覺盡量平臥或健側(cè)臥位；飲食多吃鈣（牛奶、蝦皮）和維生素（蔬菜、水果）?！奔本瘸ＷR：“如果再次受傷，要立刻用干凈布料加壓止血，不要自己移動患肢，等120來固定。”過渡：出院那天，張師傅握著我的手說：“護(hù)士，我記著您說的‘每天勾腳10次’，一定好好鍛煉?！彼拮尤麃硪欢底约曳N的橘子，說“你們救了他，比親人還親”。這或許就是護(hù)理工作最樸素的意義——不僅救生命，更要幫患者“活回生活”。08總結(jié)總結(jié)1這場查房，我們從一個具體病例出發(fā)，串聯(lián)起急重癥創(chuàng)傷急救的“護(hù)理邏輯鏈”：從快速評估鎖定主要矛盾，到精準(zhǔn)干預(yù)糾正休克，從動態(tài)監(jiān)測預(yù)防并發(fā)癥，到全程貫穿的人文關(guān)懷。但更重要的啟示是：2時間就是生命