一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025內(nèi)科急性腎小球腎炎查房課件01前言前言作為內(nèi)科護理工作者，我常感慨腎臟疾病的“隱蔽性”——它們像沉默的“破壞者”，往往在患者出現(xiàn)明顯癥狀時，已對腎功能造成不同程度損傷。而急性腎小球腎炎（簡稱“急性腎炎”）卻是其中相對“直白”的一類：它多有明確的前驅(qū)感染史，起病急、癥狀典型，若能早期識別并規(guī)范干預，多數(shù)患者可完全康復。近年來，隨著鏈球菌感染防控水平提升，急性腎炎的發(fā)病率有所下降，但在基層醫(yī)院、兒童聚集場所（如學校、托幼機構）仍時有散發(fā)。我科近3年收治的急性腎炎患者中，12-16歲青少年占比65%，且80%以上有上呼吸道感染或皮膚膿皰瘡病史。這類患者的護理不僅涉及水腫、血尿等癥狀管理，更需關注其生長發(fā)育階段的心理需求，以及家長對疾病認知的引導——這正是今天查房的意義：通過一例典型病例，梳理急性腎炎的護理要點，強化“以患者為中心”的整體護理思維。02病例介紹病例介紹讓我先從上個月收治的12歲小患者浩浩說起。這孩子是我看著從焦慮不安到逐漸開朗的，他的病例很有代表性。主訴：肉眼血尿3天，顏面部及雙下肢水腫2天?，F(xiàn)病史：10天前因“感冒”出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱（體溫最高38.5℃），自行服用“感冒藥”（具體不詳）后體溫降至正常，但仍有咽部不適。3天前晨起發(fā)現(xiàn)尿液呈“洗肉水樣”，未在意；2天前家長發(fā)現(xiàn)其眼瞼腫脹，下午雙下肢也出現(xiàn)凹陷性水腫，伴尿量減少（每日約300ml），遂急診入院。既往史：體健，無腎炎、高血壓病史，無藥物過敏史。病例介紹查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg（入院時）；神清，精神稍差，顏面部水腫（以眼瞼為著），雙下肢脛前可凹性水腫（+）；咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ腫大；雙肺呼吸音清，心音有力，律齊；腹軟，無壓痛，肝脾未及；雙腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（++），紅細胞（滿視野/HP），可見紅細胞管型；腎功能：血肌酐（Scr）135μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）8.2mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）；免疫學檢查：抗鏈球菌溶血素O（ASO）820IU/ml（正常＜200IU/ml），補體C30.45g/L（正常0.8-1.5g/L）；病例介紹泌尿系B超：雙腎體積稍增大，皮質(zhì)回聲增強。結(jié)合病史、癥狀及檢查，浩浩被確診為“急性鏈球菌感染后腎小球腎炎”。03護理評估護理評估面對浩浩這樣的患者，護理評估需從“生物-心理-社會”多維度展開。健康史評估通過與浩浩及家長溝通，我們明確了關鍵信息：前驅(qū)感染（上感）時間與腎炎癥狀出現(xiàn)的間隔為10天（符合急性腎炎“感染后1-3周發(fā)病”的規(guī)律）；無腎病家族史；近期無特殊藥物使用史（排除藥物性腎損傷）。身體狀況評估水腫：眼瞼晨起明顯，活動后下肢水腫加重，符合“腎炎性水腫”（因腎小球濾過率下降，水鈉潴留，且組織疏松部位更易表現(xiàn)）；尿量：每日約300ml（正常兒童尿量約800-1400ml/日），提示少尿（兒童尿量＜400ml/日為少尿）；血壓：入院時145/95mmHg（兒童正常血壓＜120/80mmHg），屬中度高血壓；尿液：洗肉水樣外觀，提示肉眼血尿；尿常規(guī)見紅細胞管型，這是腎小球源性血尿的特征性表現(xiàn)；腎功能：Scr、BUN輕度升高，提示急性腎損傷（但結(jié)合病史，考慮為腎小球濾過率下降的可逆性改變）。心理社會狀況評估浩浩是初中生，平時成績優(yōu)異，入院后總問“什么時候能回學校”“血尿會不會留后遺癥”；媽媽全程攥著檢查單，反復問“會不會發(fā)展成尿毒癥”——典型的“疾病認知缺乏+學業(yè)壓力+家長焦慮”組合。04護理診斷護理診斷01基于評估結(jié)果，我們列出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液過多：與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關（依據(jù)：顏面部及雙下肢水腫、少尿、血壓升高）；潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、急性腎損傷、心力衰竭（依據(jù)：血壓升高、Scr升高、少尿）；020304有皮膚完整性受損的危險：與水腫導致皮膚菲薄、組織營養(yǎng)障礙有關（依據(jù)：雙下肢可凹性水腫）；焦慮（患兒及家屬）：與疾病知識缺乏、擔心預后及學業(yè)影響有關（依據(jù)：患兒反復詢問返校時間，家長頻繁追問病情）；知識缺乏：缺乏急性腎炎的飲食、休息及康復相關知識（依據(jù)：家長對“限鹽”“臥床”的重要性不了解）。050605護理目標與措施目標1：減輕水腫，維持體液平衡目標：1周內(nèi)水腫明顯消退，尿量恢復至600ml/日以上，血壓控制在120/80mmHg以下。措施：飲食管理：嚴格低鹽（每日鈉攝入＜3g，相當于食鹽＜7.5g），避免腌制食品；蛋白質(zhì)攝入以優(yōu)質(zhì)蛋白（如牛奶、雞蛋、瘦肉）為主，0.8g/(kgd)（避免高蛋白加重腎臟負擔）；記錄24小時出入量，入量=前一日尿量+500ml（兒童）。體位與活動：急性期（2周內(nèi)）絕對臥床休息（可減少代謝率，減輕腎臟負擔，促進水腫消退）；水腫消退、血壓正常后可逐步下床活動（如室內(nèi)散步），但避免劇烈運動。病情監(jiān)測：每日晨起空腹測體重（穿相同衣物），觀察水腫部位皮膚彈性；每4小時監(jiān)測血壓（使用兒童專用袖帶），若血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭痛、嘔吐，立即報告醫(yī)生。目標1：減輕水腫，維持體液平衡用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（如氫氯噻嗪），注意觀察尿量及電解質(zhì)（尤其是低鉀血癥，表現(xiàn)為乏力、腹脹）；若血壓控制不佳，可聯(lián)用鈣通道阻滯劑（如硝苯地平），需告知家長“服藥后可能面紅、心悸，屬正常反應，勿自行調(diào)整劑量”。目標2：預防或早期識別并發(fā)癥目標：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時能及時干預。措施：高血壓腦?。褐攸c觀察頭痛性質(zhì)（是否劇烈、持續(xù)性）、意識狀態(tài)（有無嗜睡、煩躁）、視力（有無模糊）；若出現(xiàn)抽搐，立即置牙墊防舌咬傷，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑靜注地西泮、硝普鈉（需避光輸注，監(jiān)測血壓變化）。急性腎損傷：監(jiān)測Scr、BUN變化，記錄尿量；若尿量持續(xù)＜200ml/日（兒童無尿標準），需警惕高鉀血癥（表現(xiàn)為心率減慢、心律失常），避免含鉀高的食物（如香蕉、橘子）。心力衰竭：觀察呼吸頻率（＞30次/分需警惕）、肺部啰音（有無濕啰音）、頸靜脈充盈情況；控制輸液速度（兒童＜10滴/分），避免加重心臟負擔。目標3：保持皮膚完整性目標：住院期間無皮膚破損、壓瘡發(fā)生。措施：水腫部位（如骶尾部、踝部）墊軟枕，每2小時翻身1次，避免局部長期受壓；溫水清潔皮膚，動作輕柔，勿用力搓擦；指導患兒穿寬松棉質(zhì)衣物，避免緊身褲襪摩擦皮膚；若皮膚有瘙癢（因尿素氮刺激），可涂爐甘石洗劑，勿抓撓。目標4：緩解焦慮，增強治療依從性目標：3日內(nèi)患兒及家屬能說出疾病的主要誘因、治療要點，焦慮情緒緩解。措施：患兒層面：用兒童能理解的語言解釋“血尿是因為腎臟過濾時紅細胞漏出，治療后會消失”；通過畫畫、講故事轉(zhuǎn)移注意力（如送他一本《腎臟小衛(wèi)士》漫畫書）；聯(lián)系班主任錄制“同學們等你回來”的視頻，減輕學業(yè)焦慮。家長層面：用“感染-免疫反應-腎臟損傷”的簡單模型解釋病因（如“喉嚨發(fā)炎的細菌刺激身體產(chǎn)生了‘小衛(wèi)士’，但‘小衛(wèi)士’誤傷了腎臟”）；強調(diào)“急性腎炎多數(shù)能治愈，補體C3通常8周內(nèi)恢復”，用浩浩的檢查單對比（如入院時C30.45g/L，1周后復查0.62g/L），增強信心。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急性腎炎的并發(fā)癥雖不常見，但來勢洶洶，需“眼觀六路，耳聽八方”。以浩浩為例，入院第3天，他說“頭很脹，看黑板（病房電視）有點模糊”，測血壓155/100mmHg——這是高血壓腦病的先兆！我們立即報告醫(yī)生，予硝苯地平舌下含服，20分鐘后血壓降至130/85mmHg，癥狀緩解。這提醒我們：高血壓腦?。憾嘁娪诓〕?-2周，是最危險的并發(fā)癥（兒童更易發(fā)生）。關鍵是“早識別”：頭痛+血壓驟升+視力改變=警報！急性腎損傷：約5%患者會出現(xiàn)少尿型腎損傷，需動態(tài)監(jiān)測尿量、血電解質(zhì)（尤其血鉀），必要時配合醫(yī)生行血液凈化治療。心力衰竭：雖少見，但水腫嚴重、血壓高的患者需警惕，表現(xiàn)為氣促、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰，需立即取半臥位、吸氧，遵醫(yī)囑用利尿劑和強心劑。07健康教育健康教育出院前1天，浩浩的水腫已基本消退，尿量恢復至1000ml/日，血壓115/75mmHg，Scr降至98μmol/L。這時的健康教育，要像“播種”——把康復的鑰匙交到他們手中。疾病知識告訴浩浩和媽媽：“急性腎炎就像腎臟‘打了一場仗’，現(xiàn)在仗打完了，但腎臟需要時間修復。3個月內(nèi)要避免再次感染（尤其是鏈球菌），否則可能‘舊傷未愈，又添新傷’?！憋嬍持笇А盎丶液罄^續(xù)低鹽飲食（每日鹽＜5g），待尿常規(guī)正常后再逐步恢復；蛋白質(zhì)可以吃，但別過量（比如每天1個雞蛋、1杯牛奶、1兩瘦肉）；少喝飲料，白開水最健康?！被顒优c休息“1-2個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、打球），可以散步、慢走；3個月后復查尿常規(guī)、腎功能正常，再逐漸恢復體育課?！庇盟幣c復診“出院后可能還需要吃降壓藥，一定要按時吃，不能自己停藥；每周查1次尿常規(guī)（觀察蛋白、紅細胞），每月查腎功能、補體C3；如果出現(xiàn)尿量減少、水腫復發(fā)、頭痛，立即來醫(yī)院?！鳖A防感染“天氣變化時及時添衣，少去人多的地方；如果再次感冒、喉嚨痛，要盡早治療（用青霉素類藥物，避免鏈球菌感染）?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，我望著浩浩在病房走廊里蹦跳著和媽媽學打羽毛球的身影，心里特別踏實——這就是護理的意義：不僅是處理癥狀，更是用專業(yè)和溫度，幫助患者