醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于所有依法設(shè)立并從事醫(yī)保服務(wù)相關(guān)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，包括但不限于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店等。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：醫(yī)保機(jī)構(gòu)的設(shè)立、運(yùn)營(yíng)及服務(wù)活動(dòng)必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。3.規(guī)范管理原則：建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，確保醫(yī)保服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。4.監(jiān)督考核原則：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核，促進(jìn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。二、醫(yī)保機(jī)構(gòu)設(shè)立與變更（一）設(shè)立條件1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按照核準(zhǔn)登記的診療科目及服務(wù)范圍提供醫(yī)療服務(wù)。具備與開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施和場(chǎng)地。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理、財(cái)務(wù)管理制度及醫(yī)保管理制度。2.零售藥店持有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并在規(guī)定的經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)從事藥品銷(xiāo)售活動(dòng)。配備與經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)藥師或藥師以上技術(shù)人員，保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)審核醫(yī)保處方。具有符合醫(yī)保要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，能夠準(zhǔn)確記錄、傳輸和報(bào)送醫(yī)保信息。（二）申請(qǐng)材料1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件。醫(yī)療服務(wù)能力證明材料，包括科室設(shè)置、人員配備、設(shè)備清單等。醫(yī)保管理制度文本，包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理等制度。近一年財(cái)務(wù)報(bào)表。2.零售藥店《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》?！端幤方?jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件。執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或藥師以上技術(shù)人員職稱(chēng)證書(shū)復(fù)印件。醫(yī)保管理制度文本，包括醫(yī)保藥品管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理等制度。計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)情況說(shuō)明及相關(guān)材料。（三）審批程序1.申請(qǐng)人向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門(mén)提交申請(qǐng)材料。2.醫(yī)保行政部門(mén)受理申請(qǐng)后，組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的基本條件、服務(wù)能力、管理制度等進(jìn)行實(shí)地考察。3.經(jīng)評(píng)估合格的，醫(yī)保行政部門(mén)予以公示，公示期為[X]個(gè)工作日。公示無(wú)異議的，確定為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。（四）變更管理1.醫(yī)保機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、法定代表人、地址、診療科目、服務(wù)范圍等重要事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)在變更前[X]個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。2.醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)變更申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的，辦理變更手續(xù)；不符合條件的，書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)保行政部門(mén)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督考核、違約責(zé)任等條款。3.醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議約定，按照規(guī)定提供醫(yī)保服務(wù)。（二）醫(yī)療服務(wù)管理1.診療服務(wù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家診療規(guī)范和臨床指南開(kāi)展診療活動(dòng)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，不得使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，確因病情需要使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目的，應(yīng)事先告知參保人員并經(jīng)其同意。2.醫(yī)療質(zhì)量控制建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估。規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，確保醫(yī)療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算提供依據(jù)。3.醫(yī)保信息系統(tǒng)管理醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)配備與醫(yī)保管理要求相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)對(duì)接，準(zhǔn)確上傳參保人員就醫(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)。加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，保障醫(yī)保信息的安全、準(zhǔn)確和及時(shí)傳輸。（三）藥品管理1.藥品采購(gòu)醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)合法合規(guī)的渠道采購(gòu)藥品，確保藥品質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中采購(gòu)政策，優(yōu)先采購(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)的中標(biāo)藥品。2.藥品儲(chǔ)存與保管按照藥品儲(chǔ)存條件要求，設(shè)置相應(yīng)的倉(cāng)庫(kù)和設(shè)施設(shè)備，保證藥品儲(chǔ)存質(zhì)量。建立藥品出入庫(kù)管理制度，定期盤(pán)點(diǎn)藥品，確保賬物相符。3.藥品銷(xiāo)售嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、價(jià)格等進(jìn)行銷(xiāo)售，不得擅自更改藥品信息。做好醫(yī)保藥品的分類(lèi)管理，對(duì)醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品和支付范圍外的藥品進(jìn)行區(qū)分標(biāo)識(shí)。（四）費(fèi)用結(jié)算管理1.結(jié)算方式醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，一般包括總額預(yù)付、按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。2.費(fèi)用審核醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括就醫(yī)服務(wù)的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性等。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核工作，提供必要的資料和信息。3.費(fèi)用支付經(jīng)審核符合規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照結(jié)算方式及時(shí)足額支付給醫(yī)保機(jī)構(gòu)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用支付給參保人員，不得截留或挪用。四、醫(yī)保基金監(jiān)管（一）監(jiān)管職責(zé)1.醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行日常審核和監(jiān)管。3.其他相關(guān)部門(mén)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。（二）監(jiān)管措施1.日常檢查醫(yī)保行政部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量、藥品管理、費(fèi)用結(jié)算等方面。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.專(zhuān)項(xiàng)檢查根據(jù)醫(yī)保基金監(jiān)管工作需要，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行深入排查。專(zhuān)項(xiàng)檢查可采取抽查、交叉檢查等方式進(jìn)行。3.智能監(jiān)控利用醫(yī)保信息系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為、費(fèi)用數(shù)據(jù)等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)配合智能監(jiān)控工作，確保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確上傳。（三）違規(guī)處理1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，醫(yī)保行政部門(mén)責(zé)令其限期整改，并根據(jù)情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理。2.對(duì)違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，追回違規(guī)費(fèi)用，并按照相關(guān)法律法規(guī)予以處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。3.醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部違規(guī)行為責(zé)任追究制度，對(duì)違規(guī)行為的直接責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。五、醫(yī)保機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)（一）考核評(píng)價(jià)主體醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與具體實(shí)施。（二）考核評(píng)價(jià)內(nèi)容1.服務(wù)質(zhì)量：包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、藥品供應(yīng)保障、就醫(yī)環(huán)境等方面。2.費(fèi)用控制：醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)率、次均費(fèi)用、目錄外費(fèi)用占比等指標(biāo)。3.信息管理：醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行情況、數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確性等。4.協(xié)議履行：是否嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)。（三）考核評(píng)價(jià)方式1.年度考核：每年對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果作為下一年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽的重要依據(jù)。2.日常考核：結(jié)合日常監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控等情況，對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期考核評(píng)價(jià)。（四）考核評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用1