醫(yī)保協(xié)議管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）與定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”）管理，保障參保人員權益，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)及相關規(guī)定，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于經(jīng)辦機構與依法設立并取得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱“定點醫(yī)藥機構”）簽訂醫(yī)保協(xié)議及其管理活動。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：醫(yī)保協(xié)議的簽訂、履行、變更、解除等應嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保障相關政策規(guī)定。2.公平公正原則：經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構在醫(yī)保協(xié)議管理過程中應遵循公平公正的原則，保障雙方合法權益。3.誠實守信原則：雙方應誠實守信，履行醫(yī)保協(xié)議約定的各項義務，確保醫(yī)保基金安全、有效使用。4.動態(tài)管理原則：根據(jù)醫(yī)保政策調整、定點醫(yī)藥機構服務質量變化等情況，對醫(yī)保協(xié)議進行動態(tài)管理，促進定點醫(yī)藥機構持續(xù)改進服務。二、醫(yī)保協(xié)議的簽訂（一）申請與受理1.具備條件的醫(yī)藥機構可向經(jīng)辦機構提出簽訂醫(yī)保協(xié)議的書面申請，并提交相關材料，包括醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、藥品經(jīng)營許可證、法人身份證明、醫(yī)療服務或藥品經(jīng)營相關管理制度等。2.經(jīng)辦機構收到申請后，應在規(guī)定時間內對申請材料進行審核，對符合要求的予以受理；對不符合要求的，應告知申請機構并說明理由。（二）評估與談判1.經(jīng)辦機構應組織相關人員對受理的申請機構進行現(xiàn)場評估，評估內容包括機構基本情況、醫(yī)療服務能力、藥品供應保障能力、信息化建設水平、內部管理情況等。2.根據(jù)評估結果，經(jīng)辦機構與申請機構就醫(yī)保服務范圍、服務質量、費用結算、違約責任等事項進行談判，達成一致意見后形成醫(yī)保協(xié)議草案。（三）協(xié)議簽訂醫(yī)保協(xié)議草案經(jīng)雙方協(xié)商一致后，由經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂書面醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應明確雙方的權利義務、服務內容、費用結算、考核評價、違約責任等條款。醫(yī)保協(xié)議有效期一般為[X]年。三、醫(yī)保協(xié)議的履行（一）定點醫(yī)藥機構義務1.提供醫(yī)保服務：定點醫(yī)藥機構應按照醫(yī)保協(xié)議約定，為參保人員提供合理、必要、規(guī)范的醫(yī)療服務和藥品供應保障服務。2.執(zhí)行醫(yī)保政策：嚴格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。3.信息系統(tǒng)建設：按照經(jīng)辦機構要求，建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺的對接，實時上傳醫(yī)保結算等相關數(shù)據(jù)。4.人員培訓：組織本機構工作人員參加醫(yī)保政策和業(yè)務培訓，提高醫(yī)保服務水平。5.費用管理：加強醫(yī)療費用管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保費用結算規(guī)定，合理收費，不得分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?。6.藥品管理：嚴格執(zhí)行藥品采購、儲存、使用等管理制度，確保藥品質量安全，不得使用醫(yī)保目錄外藥品串換目錄內藥品等違規(guī)行為。7.投訴處理：及時處理參保人員關于醫(yī)保服務的投訴和舉報，配合經(jīng)辦機構做好調查工作。（二）經(jīng)辦機構義務1.政策宣傳：向定點醫(yī)藥機構宣傳醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保協(xié)議要求，提供政策咨詢服務。2.費用結算：按照醫(yī)保協(xié)議約定及時、準確地與定點醫(yī)藥機構結算醫(yī)保費用。3.監(jiān)督指導：定期對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務質量進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。4.信息服務：為定點醫(yī)藥機構提供醫(yī)保信息系統(tǒng)技術支持和數(shù)據(jù)服務，保障信息系統(tǒng)正常運行。5.培訓服務：組織定點醫(yī)藥機構工作人員參加醫(yī)保政策和業(yè)務培訓，提高其業(yè)務水平。6.投訴處理：及時處理定點醫(yī)藥機構關于醫(yī)保協(xié)議履行過程中的問題和訴求。四、醫(yī)保費用結算（一）結算原則1.總額控制原則：經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)保基金收支預算和定點醫(yī)藥機構服務量等因素，對定點醫(yī)藥機構實行總額控制管理。2.按月預付原則：經(jīng)辦機構按照一定比例按月向定點醫(yī)藥機構預付醫(yī)保費用，年度終了后進行清算。3.據(jù)實結算原則：定點醫(yī)藥機構應如實申報醫(yī)保費用，經(jīng)辦機構按照醫(yī)保協(xié)議約定和相關規(guī)定進行審核結算。（二）結算方式1.按項目結算：對部分診療項目、藥品等，按照醫(yī)保規(guī)定的收費標準和報銷比例進行結算。2.按病種分值結算：根據(jù)不同病種的分值和定點醫(yī)藥機構實際收治的病種數(shù)量、費用等進行結算。3.按床日付費：對長期住院患者，按照住院床日和醫(yī)保規(guī)定的付費標準進行結算。4.其他結算方式：根據(jù)醫(yī)保政策和管理需要，可采取其他合理的結算方式。（三）費用審核1.定點醫(yī)藥機構應在規(guī)定時間內將醫(yī)保費用申報資料報送經(jīng)辦機構，經(jīng)辦機構對申報資料進行審核。2.審核內容包括病歷、費用清單、收費票據(jù)、醫(yī)保目錄使用情況等，對不符合醫(yī)保規(guī)定的費用不予支付。3.定點醫(yī)藥機構對審核結果有異議的，可在規(guī)定時間內提出申訴，經(jīng)辦機構應進行復查核實。（四）費用支付經(jīng)辦機構根據(jù)審核結果，按照醫(yī)保協(xié)議約定及時向定點醫(yī)藥機構支付醫(yī)保費用。對違規(guī)費用，經(jīng)辦機構有權拒付，并按照醫(yī)保協(xié)議約定追究定點醫(yī)藥機構責任。五、醫(yī)保協(xié)議的變更與解除（一）變更1.在醫(yī)保協(xié)議有效期內，因政策調整、機構自身情況變化等原因，需要變更醫(yī)保協(xié)議內容的，雙方可協(xié)商一致后簽訂變更協(xié)議。2.變更協(xié)議應明確變更事項、生效時間等內容，并報相關部門備案。（二）解除1.定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，經(jīng)辦機構可解除醫(yī)保協(xié)議：嚴重違反醫(yī)保政策法規(guī)，騙取醫(yī)?；鸬?；發(fā)生重大醫(yī)療質量安全事故，嚴重損害參保人員權益的；連續(xù)[X]個月未提供醫(yī)保服務或累計[X]個月醫(yī)保費用結算金額為零的；拒絕執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定，經(jīng)多次督促仍不整改的；其他嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定的情形。2.經(jīng)辦機構解除醫(yī)保協(xié)議應提前[X]日書面通知定點醫(yī)藥機構，并說明理由。3.定點醫(yī)藥機構對解除醫(yī)保協(xié)議有異議的，可在規(guī)定時間內申請行政復議或提起行政訴訟。六、醫(yī)保協(xié)議的考核評價（一）考核評價原則1.客觀公正原則：考核評價應基于客觀事實和數(shù)據(jù)，確保評價結果公平公正。2.全面考核原則：對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務的各個方面進行全面考核，包括醫(yī)療服務質量、費用控制、信息系統(tǒng)建設等。3.動態(tài)管理原則：根據(jù)考核評價結果，對定點醫(yī)藥機構進行動態(tài)管理，激勵其不斷提高醫(yī)保服務水平。（二）考核評價內容1.醫(yī)療服務質量：包括診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療安全管理、服務態(tài)度等。2.費用控制：醫(yī)保費用增長率、次均費用、醫(yī)保目錄內藥品和診療項目使用率等。3.信息系統(tǒng)建設：醫(yī)保信息系統(tǒng)運行情況、數(shù)據(jù)上傳準確性和及時性等。4.內部管理：醫(yī)保管理制度健全情況、人員培訓情況、投訴處理情況等。（三）考核評價方式1.日常檢查：經(jīng)辦機構定期對定點醫(yī)藥機構進行日常監(jiān)督檢查，記錄檢查情況。2.年度考核：每年末經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構進行年度綜合考核評價，考核結果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次。3.社會監(jiān)督：鼓勵參保人員、社會各界對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務進行監(jiān)督，對舉報投訴情況進行核實處理。（四）結果應用1.對考核評價優(yōu)秀的定點醫(yī)藥機構，經(jīng)辦機構可給予適當獎勵，如醫(yī)保費用結算政策傾斜、優(yōu)先推薦參與相關項目等。2.對考核評價不合格的定點醫(yī)藥機構，經(jīng)辦機構應責令其限期整改；整改仍不合格的，可按照醫(yī)保協(xié)議約定采取暫停醫(yī)保服務、解除醫(yī)保協(xié)議等措施。七、違約責任（一）定點醫(yī)藥機構違約責任1.定點醫(yī)藥機構違反醫(yī)保協(xié)議約定的，應按照協(xié)議約定承擔違約責任，包括支付違約金、退回違規(guī)費用、暫停醫(yī)保服務等。2.因定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為導致醫(yī)保基金損失的，應依法承擔賠償責任。構成犯罪的，依法追究刑事責任。（二）經(jīng)辦機構違約責任經(jīng)辦機構違反醫(yī)保協(xié)議約定的，應向定點醫(yī)藥機構承擔違約責任，如支付違約金、賠償經(jīng)濟損失等。給參保人員造成損失的，應依法承擔賠償責任。八、爭議處理（一）協(xié)商解決雙方在醫(yī)保協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，應首先通過協(xié)商解決。協(xié)商一致的，簽訂書面協(xié)議