醫(yī)保舉報管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保舉報管理工作，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)及相關規(guī)定，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公民、法人或者其他組織對涉及醫(yī)療保障基金使用的違法違規(guī)行為進行舉報的受理、調(diào)查、處理等活動。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格按照法律法規(guī)和相關政策規(guī)定開展醫(yī)保舉報管理工作，確保舉報處理過程合法合規(guī)。2.公正公平原則：對所有舉報線索一視同仁，公正調(diào)查、公平處理，保障舉報人、被舉報人合法權益。3.及時高效原則：及時受理舉報，快速開展調(diào)查，高效作出處理決定，最大限度減少對醫(yī)?；鸢踩挠绊憽?.保密原則：嚴格保護舉報人信息，對舉報內(nèi)容、舉報人身份等予以保密，防止舉報人受到打擊報復。二、舉報受理（一）舉報渠道1.設立專門舉報電話：公布統(tǒng)一的醫(yī)保舉報熱線，確保24小時暢通，方便舉報人隨時撥打。2.開通網(wǎng)絡舉報平臺：搭建專門的醫(yī)保舉報網(wǎng)站或利用政務服務平臺等渠道，接受舉報人通過網(wǎng)絡提交的舉報信息。3.設立來信來訪舉報地址：明確具體的通信地址，接收舉報人通過信件方式提交的舉報材料，同時設立專門的來訪接待場所，安排專人負責接待舉報人來訪。（二）舉報受理條件1.舉報人應提供明確的被舉報對象、具體的違法違規(guī)事實及相關證據(jù)材料。2.舉報內(nèi)容應屬于本辦法適用范圍內(nèi)涉及醫(yī)保基金使用的違法違規(guī)行為，如虛構醫(yī)藥服務項目、偽造醫(yī)療文書、掛床住院、串換藥品或診療項目等。（三）受理程序1.登記：對接到的舉報信息進行詳細登記，包括舉報人姓名、聯(lián)系方式、舉報時間、被舉報對象、舉報內(nèi)容等。2.初審：對舉報信息進行初步審核，判斷是否符合受理條件。對于符合條件的舉報，予以受理；對于不符合條件的舉報，應告知舉報人不予受理的理由。3.告知：受理舉報后，及時告知舉報人已受理其舉報，并告知其在舉報處理過程中的權利和義務。三、舉報調(diào)查（一）成立調(diào)查組根據(jù)舉報內(nèi)容的復雜程度和涉及范圍，組建專門的調(diào)查組。調(diào)查組應至少由兩名以上工作人員組成，并明確組長負責組織調(diào)查工作。（二）調(diào)查措施1.查閱資料：要求被舉報對象提供與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P的病歷、處方、費用清單、財務賬目等資料，進行查閱、復制。2.實地檢查：對被舉報對象的診療場所、藥品和醫(yī)療器械儲存使用情況等進行實地查看，核實相關情況。3.詢問相關人員：分別與被舉報對象的負責人、醫(yī)護人員、參保人員等進行詢問，了解醫(yī)保基金使用的實際情況。4.數(shù)據(jù)分析：運用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)等技術手段，對被舉報對象的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進行分析，查找異常線索。（三）調(diào)查期限一般情況下，調(diào)查組應在受理舉報后的[具體工作日]內(nèi)完成調(diào)查工作。對于情況復雜、涉及面廣的舉報，經(jīng)批準可適當延長調(diào)查期限，但最長不得超過[延長后的具體工作日]。四、舉報處理（一）處理方式1.事實清楚、證據(jù)確鑿的：依法依規(guī)對被舉報對象作出相應的處理決定，包括追回違規(guī)使用的醫(yī)?；稹⑻幰粤P款、暫?；蚪K止醫(yī)保服務協(xié)議等。2.部分事實清楚、證據(jù)部分確鑿的：對已查明的違法違規(guī)事實進行處理，要求被舉報對象限期整改未查明的問題，并提交整改報告。3.事實不清、證據(jù)不足的：向舉報人說明情況，終止調(diào)查，并告知舉報人如有新的證據(jù)可重新舉報。（二）處理決定送達處理決定作出后，應及時將處理決定書送達被舉報對象和舉報人。送達方式可采用直接送達、郵寄送達等方式。（三）處理結果公示對于涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為的處理結果，應通過官方網(wǎng)站、新聞媒體等渠道進行公示，接受社會監(jiān)督。五、舉報人保護（一）保護措施1.對舉報人身份信息嚴格保密，在舉報受理、調(diào)查、處理等過程中，嚴禁任何工作人員泄露舉報人信息。2.對舉報人進行必要的保護，防止舉報人受到被舉報對象或其他相關人員的威脅、恐嚇、打擊報復等。如發(fā)現(xiàn)有威脅舉報人安全的情況，及時采取措施予以制止，并依法追究相關人員責任。（二）獎勵制度1.對查證屬實的舉報，按照相關規(guī)定給予舉報人獎勵。獎勵標準根據(jù)舉報線索的價值、追回醫(yī)保基金金額等因素確定。2.獎勵方式可包括物質獎勵和精神獎勵。物質獎勵以貨幣形式發(fā)放，精神獎勵可通過頒發(fā)榮譽證書等方式進行。六、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全醫(yī)保舉報管理工作內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對舉報受理、調(diào)查、處理等工作進行檢查，確保工作規(guī)范、公正。2.對工作人員在舉報管理工作中的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)追究責任。（二）社會監(jiān)督1.主動接受社會各界對醫(yī)保舉報管理工作的監(jiān)督，及時處理社會公眾提出的意見和建議。2.鼓勵新聞媒體對醫(yī)保舉