高齡食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)喘息樣呼吸困難一例

1病例簡(jiǎn)介患者：男，74歲，“進(jìn)食梗阻感2月”入院，患者于2月前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，按慢性胃炎及胃潰瘍處理，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，后給予對(duì)癥胃鏡檢查提示食道占位，食管取組織活檢：食管鱗狀細(xì)胞癌既往史：高血壓5年余，房顫，冠心病5年余；07年心臟起搏器置入術(shù)（VVI）2術(shù)前相關(guān)檢查生化檢查，血常規(guī)基本正常ECG：房顫，左室高電壓動(dòng)態(tài)心電：心臟彩超：全心增大，二尖瓣中度返流，主動(dòng)脈瓣輕度返流肺動(dòng)脈（中度）高壓伴三尖瓣中到大量返流肺功能提示：輕度限制性通氣功能障礙3術(shù)前麻醉訪視患者一般情況尚可溝通無(wú)障礙，對(duì)答切題檢查發(fā)現(xiàn)心臟起搏器位于左鎖骨下聽診兩肺呼吸音尚清，未聞及啰音心臟聽診：心音強(qiáng)弱不等，心律尚規(guī)整，三尖瓣區(qū)可及收縮期雜音雙下肢不腫現(xiàn)無(wú)活動(dòng)后心慌，胸悶，呼吸困難主訴4麻醉經(jīng)過(guò)患者入室時(shí)神情，生命體征尚平穩(wěn)：P:85bmp，R：16bpm，NIBP:155/90mmHg采用快誘導(dǎo)明視主支氣管內(nèi)插管（37#，L）mz:1mg,eto:14mg,suFent:40ug,cis-atra:15mg.誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)。動(dòng)靜脈穿刺術(shù)中予以硝酸甘油+去甲腎上腺素泵注血流動(dòng)力學(xué)維持相對(duì)穩(wěn)定，手術(shù)順利術(shù)中吸純氧單肺通氣期間血氧飽和度能維持在正常水平5術(shù)畢出現(xiàn)喘息樣呼吸困難情況術(shù)畢待患者清醒，肌力恢復(fù)，潮氣量滿意，能按指令完成動(dòng)作后拔除雙腔管拔管后患者煩躁不安，大汗淋漓，主訴左胸前不適，呼吸費(fèi)力，可及哮鳴音，聽診未及啰音，予氨茶堿0.25靜滴，氫化可的松100mg靜滴上述處理后患者未見好轉(zhuǎn)，仍主訴左胸前不適，請(qǐng)示主任后予西地蘭0.2mg緩慢推注，佩爾0.1mg推注，速尿20mg推注后患者漸安靜，胸前不適主訴漸好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)6相關(guān)知識(shí)支氣管哮喘：由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性的胸悶或咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺。分為：咳嗽變異型哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘處理原則：1.脫離變應(yīng)原2.支氣管舒張劑，如β2腎上腺受體激動(dòng)劑，茶堿、抗膽堿藥3.抗炎藥：如糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉等7相關(guān)知識(shí)喘息樣呼吸困難：舊稱心源性哮喘，常見于左心衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與支氣管哮喘相似，但喘息樣呼吸困難多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史癥狀和體征：陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰，兩肺可聞及廣泛濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律處理原則：1.病因治療和消除誘因2.減輕心臟負(fù)荷：利尿劑，血管擴(kuò)張劑3.增加心排血量：洋地黃類、腎上腺受體激動(dòng)劑、磷酸二脂酶抑制劑、ACEI、β-R-、抗醛固酮制劑等8支氣管哮喘與喘息樣呼吸困難的鑒別前者多見于青少年有過(guò)敏史，往往咳白色粘痰后呼吸困難可緩解，肺部聽診以哮鳴音為主后者多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，發(fā)作時(shí)必須做起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫樣痰若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查本例患者發(fā)作時(shí)以聞及哮鳴音的呼氣性的呼吸困難為主，主訴左胸部不適，應(yīng)用氨茶堿后癥狀不緩解，故考慮應(yīng)為喘息樣呼吸困難，且應(yīng)用針對(duì)左心衰的對(duì)癥處理后患者呼吸困難癥狀及不適主訴均好轉(zhuǎn)9討論一：患者拔管后出現(xiàn)喘息樣呼吸困難的原因10討論二：患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)的處理有哪些欠缺或不足11ICU診治經(jīng)過(guò)入ICU情況：心電監(jiān)護(hù)提示，心率109次每分，房顫律，偶可見室性早搏，血壓123/86mmHg，查體：雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音偏低，可聞及少量痰鳴音，心率109次每分，房顫律，心尖部可聞及II/6SM，腹軟，腹部略有脹氣，腸鳴音未聞及，雙下肢不腫。入科診斷：食管癌，食管癌術(shù)后，冠心病，心功能不全，心臟起搏器術(shù)后。予以擴(kuò)冠、控制血壓及心律失常處理，注意改善患者心功能。同時(shí)預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡患者檢查發(fā)現(xiàn)肌酐輕度升高提示急性腎損傷，原因考慮與手術(shù)及血容量不足有關(guān)，予以適當(dāng)補(bǔ)液擴(kuò)容處理，防止過(guò)度補(bǔ)液致心衰。12術(shù)后第二日24h入量3430ml，尿量1700ml，腹腔引流液70ml，縱膈引流20ml，胸腔引流300ml，胃管引流80ml，于下午3點(diǎn)左右逐漸出現(xiàn)心慌、胸悶、煩躁，聽診肺部啰音增加，監(jiān)護(hù)提示心室率最快130bpm左右