2025解讀肺動脈高壓指南要點肺動脈高壓（PAH）是一種以肺血管阻力進行性升高為特征的惡性心血管疾病，其病理生理機制涉及肺血管收縮、重構(gòu)、原位血栓形成及炎癥反應(yīng)，最終可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。2025年更新的肺動脈高壓指南在整合近年臨床研究證據(jù)、新型診療技術(shù)進展及全球多中心實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對PAH的定義、分類、診斷流程、危險分層、治療策略及長期管理進行了系統(tǒng)性修訂，旨在推動更早期識別、更精準分型及更個體化的全程管理。一、定義與血流動力學(xué)標(biāo)準的再明確2025指南延續(xù)了“毛細血管前性肺動脈高壓”的核心定義，強調(diào)右心導(dǎo)管檢查（RHC）作為金標(biāo)準的不可替代性。具體血流動力學(xué)標(biāo)準為：在靜息狀態(tài)下，經(jīng)RHC測量平均肺動脈壓（mPAP）≥20mmHg（此前標(biāo)準為≥25mmHg，2018年ESC/ERS指南首次下調(diào)至20mmHg，2025指南進一步確認此閾值），同時肺毛細血管楔壓（PCWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）>3Wood單位（此前為>2.5Wood單位，此次調(diào)整基于PVR對預(yù)后的更強預(yù)測價值）。這一調(diào)整旨在更早識別處于疾病早期的患者，避免因mPAP未達25mmHg而延誤干預(yù)。需特別注意，單獨mPAP≥20mmHg但PVR≤3Wood單位者被定義為“臨界性肺動脈高壓”，需結(jié)合臨床癥狀、右心功能及其他指標(biāo)綜合評估是否需啟動治療。二、分類系統(tǒng)的細化與更新2025指南對PAH的臨床分類進行了更精準的亞組劃分，重點完善了遺傳性PAH、藥物/毒素相關(guān)性PAH及合并其他疾病的PAH管理路徑。1.第1類（動脈性PAH）：新增“遺傳性PAH（HPAH）”的基因檢測推薦，明確對所有特發(fā)性PAH（IPAH）患者及有家族史的疑似HPAH患者，應(yīng)常規(guī)檢測BMPR2、ACVRL1、ENG等已知致病基因（此前僅推薦對家族史陽性者檢測）。研究顯示，約20%的IPAH患者存在BMPR2突變，而攜帶ACVRL1或ENG突變者更易合并遺傳性出血性毛細血管擴張癥（HHT），需同步篩查其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)（如鼻出血、皮膚黏膜毛細血管擴張）。2.第3類（肺部疾病/低氧相關(guān)性PAH）：針對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）相關(guān)PAH，指南強調(diào)需區(qū)分“單純低氧性肺血管收縮”與“結(jié)構(gòu)性肺血管重構(gòu)”。對于FEV1占預(yù)計值<30%或存在重度低氧（靜息時SpO2<88%）的COPD患者，即使mPAP<25mmHg，若PVR>3Wood單位且右心功能受損（如NT-proBNP升高、右心室擴大），建議在優(yōu)化肺功能治療基礎(chǔ)上，謹慎評估靶向藥物（如磷酸二酯酶-5抑制劑）的應(yīng)用獲益；對于間質(zhì)性肺疾病（ILD）相關(guān)PAH，新增高分辨率CT（HRCT）的量化評分（如纖維化程度、蜂窩肺范圍）作為危險分層指標(biāo)，明確蜂窩肺嚴重者（UIP型）不推薦PAH靶向治療，因其可能增加氧耗及急性加重風(fēng)險。3.第4類（慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，CTEPH）：診斷標(biāo)準中新增“血栓負荷評估”，要求通過CT肺動脈造影（CTPA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）明確血栓位置（近端/遠端）及血管閉塞程度。對于遠端CTEPH（血栓位于段以下肺動脈），若肺灌注掃描顯示≥50%的血流缺損且RHC證實PVR>3Wood單位，即使無法行肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA），也推薦嘗試球囊肺動脈成形術(shù)（BPA），并強調(diào)BPA需在有經(jīng)驗的中心由多學(xué)科團隊（包括介入放射科、心外科、呼吸科）評估后實施。三、診斷流程的規(guī)范化與無創(chuàng)評估的強化指南提出“三階段診斷路徑”，強調(diào)從癥狀篩查到明確分型的逐步遞進：第一階段：癥狀與危險因素篩查。重點關(guān)注活動后氣促（90%以上患者的首發(fā)癥狀）、乏力、胸痛、暈厥等非特異性表現(xiàn)，同時篩查危險因素（如家族史、結(jié)締組織病、先天性心臟病、長期使用食欲抑制劑等）。對系統(tǒng)性硬化癥（SSc）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等自身免疫病患者，推薦每6-12個月進行超聲心動圖（TTE）篩查（此前為每年1次），因SSc相關(guān)PAH（SSc-PAH）起病隱匿，約30%患者確診時已為中重度。第二階段：無創(chuàng)檢查初篩。TTE作為首選無創(chuàng)工具，指南細化了其評估內(nèi)容：除測量三尖瓣反流速度（TRV）估算收縮期肺動脈壓（sPAP）外，需重點評估右心室大小（右心室基底直徑>40mm提示擴大）、室間隔形態(tài)（平直或左凸提示右心壓力負荷過重）、右心室收縮功能（三尖瓣環(huán)收縮期位移TAPSE<16mm或右心室游離壁應(yīng)變<15%提示功能減退）。同時，推薦聯(lián)合檢測NT-proBNP（>300pg/mL提示右心衰竭風(fēng)險）及D-二聚體（升高需警惕CTEPH或肺栓塞）。對于TTE提示可能PAH（sPAP≥35mmHg或存在右心功能異常）的患者，需進一步行肺功能（包括DLCO，降低提示肺血管床破壞）、睡眠多導(dǎo)圖（OSA是第3類PAH的重要誘因）及CTPA（排除肺栓塞、肺血管畸形）。第三階段：有創(chuàng)確診與分型。所有無創(chuàng)檢查提示PAH可能的患者均需行RHC，且需在右心導(dǎo)管術(shù)中完成以下關(guān)鍵測量：同步測定右心房壓（RAP）、mPAP、PCWP及心輸出量（CO，推薦熱稀釋法或Fick法），計算PVR（PVR=(mPAP-PCWP)/CO）。同時，需進行急性肺血管反應(yīng)性試驗（APR），以指導(dǎo)鈣通道阻滯劑（CCB）的應(yīng)用。試驗藥物推薦吸入伊洛前列素（5-20μg）或靜脈注射腺苷（50-125μg/kg/min），陽性標(biāo)準為mPAP下降≥10mmHg且絕對值≤40mmHg，同時CO不變或增加。僅APR陽性患者（約5-10%的IPAH患者）可考慮長期CCB治療，且需在治療3-6個月后通過RHC驗證療效，若mPAP未持續(xù)下降至目標(biāo)值（如<30mmHg），需及時轉(zhuǎn)換為靶向治療。四、危險分層與治療策略的動態(tài)調(diào)整2025指南強調(diào)“基于危險分層的個體化治療”，將患者分為低危、中危、高危三組（表1），并根據(jù)初始分層制定一線治療方案，同時在隨訪中動態(tài)評估分層變化以調(diào)整策略。表12025PAH危險分層主要指標(biāo)|指標(biāo)|低危|中危|高危|||--|--|--||癥狀|WHO功能分級I-II|WHO功能分級II-III|WHO功能分級III-IV||6分鐘步行距離（6MWD）|>440米|165-440米|<165米||NT-proBNP|<300pg/mL（體重<45kg時<120pg/mL）|300-1400pg/mL|>1400pg/mL||右心室功能（心臟MRI）|右心室射血分數(shù)（RVEF）>45%|RVEF35-45%|RVEF<35%||血流動力學(xué)（RHC）|mPAP<30mmHg，RAP<8mmHg，CI>2.5L/min/m2|mPAP30-45mmHg，RAP8-14mmHg，CI2.0-2.5L/min/m2|mPAP>45mmHg，RAP≥15mmHg，CI<2.0L/min/m2|初始治療選擇：-低危患者：推薦單藥治療，優(yōu)先選擇口服靶向藥物?；赗EPLACE研究（比較單藥馬昔騰坦與聯(lián)合治療的療效），指南認為低?；颊邌嗡帲ㄈ鐑?nèi)皮素受體拮抗劑ERA或鳥苷酸環(huán)化酶激動劑sGC）即可獲得良好預(yù)后，但需每3個月評估療效，若3個月后未維持低危狀態(tài)（如6MWD下降、NT-proBNP升高），需升級為聯(lián)合治療。-中危患者：推薦雙藥聯(lián)合治療。首選“ERA+PDE-5i”（如安立生坦+他達拉非）或“sGC激動劑+PDE-5i”（如司來帕格+西地那非），基于AMBITION研究（安立生坦+他達拉非對比單藥），聯(lián)合治療可使臨床惡化風(fēng)險降低50%。對于合并右心衰竭癥狀（如水腫、肝大）的中?；颊撸杉佑美騽?，并短期使用正性肌力藥物（如左西孟旦）改善右心功能。-高?；颊撸和扑]早期聯(lián)合三藥治療或直接使用靜脈前列環(huán)素類似物（如依前列醇）。GRIPHON研究顯示，對于高危患者，在ERA/PDE-5i基礎(chǔ)上聯(lián)用司來帕格（口服前列環(huán)素受體激動劑）可顯著降低臨床惡化風(fēng)險；而對于心指數(shù)（CI）<2.0L/min/m2或RAP≥15mmHg的極危患者，指南強烈推薦靜脈依前列醇，因其可直接擴張肺血管并抑制血小板聚集，快速降低PVR并改善右心輸出。治療反應(yīng)評估與調(diào)整：所有患者需在啟動治療后3個月進行首次全面評估（包括癥狀、6MWD、NT-proBNP、TTE或心臟MRI），若達到低危狀態(tài)（≥3項低危指標(biāo)），可維持當(dāng)前方案；若仍為中危，需強化聯(lián)合治療（如加用sGC激動劑或換用靜脈前列環(huán)素）；若為高?；虺霈F(xiàn)臨床惡化（如住院、6MWD下降>10%、NT-proBNP翻倍），需立即轉(zhuǎn)診至肺血管病中心，考慮肺移植或房間隔造瘺術(shù)（僅適用于無法耐受移植且藥物治療無效的終末期患者）。五、特殊人群與合并癥的管理1.妊娠與PAH：明確妊娠為PAH患者的禁忌證，所有育齡期女性需嚴格避孕（推薦長效可逆避孕措施如宮內(nèi)節(jié)育器）。若意外妊娠，需在早孕期（<12周）終止妊娠，因孕20周后右心負荷急劇增加，母體死亡率高達30-50%。對于堅持妊娠的患者，需多學(xué)科團隊（產(chǎn)科、心內(nèi)科、麻醉科）全程管理，推薦使用皮下曲前列尼爾（避免口服藥物的肝臟首過效應(yīng)），并在孕32周前住院監(jiān)測，分娩方式首選剖宮產(chǎn)（全麻下進行，避免硬膜外麻醉導(dǎo)致的低血壓）。2.兒童PAH：兒童PAH以遺傳性（BMPR2突變?yōu)橹鳎┘跋忍煨孕呐K病相關(guān)（如室間隔缺損未閉合）多見。指南強調(diào)兒童患者的危險分層需結(jié)合年齡調(diào)整指標(biāo)（如嬰幼兒無法完成6MWD，可用父母報告的活動耐量替代），治療首選靜脈依前列醇（因兒童對前列環(huán)素的反應(yīng)通常優(yōu)于成人），并注意藥物劑量需按體重計算（如依前列醇起始劑量為2-4ng/kg/min，每2-4小時遞增1-2ng/kg/min直至達到目標(biāo)療效）。3.合并睡眠呼吸暫停（OSA）：約40%的PAH患者合并OSA，而OSA可加重低氧及肺血管收縮。指南推薦所有PAH患者行睡眠多導(dǎo)圖監(jiān)測，中重度OSA（AHI>15次/小時）需使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療，且CPAP需在PAH靶向治療基礎(chǔ)上進行，因單純CPAP可能無法逆轉(zhuǎn)已形成的肺血管重構(gòu)。六、長期隨訪與綜合管理長期隨訪的核心目標(biāo)是維持患者處于低危狀態(tài)，延緩疾病進展。隨訪頻率根據(jù)危險分層確定：低?；颊呙?個月一次，中危每3個月一次，高危每1-2個月一次。隨訪內(nèi)容包括：-臨床評估：癥狀（WHO功能分級變化）、體征（頸靜脈怒張、下肢水腫）、體重（監(jiān)測容量負荷）。-生物標(biāo)志物：NT-proBNP/BNP（每3個月檢測，若持續(xù)升高提示右心功能惡化）。-功能評估：6MWD（每3個月測試，需在相同環(huán)境下進行，避免誤差）、心肺運動試驗（CPET，峰值氧耗量<10.4mL/kg/min提示預(yù)后不良）。-影像學(xué)：TTE（每6個月評估右心室大小及功能）、心臟MRI（每年1次，精準測量RVEF及右心室容積）。-血流動力學(xué)：穩(wěn)定期患者每12-18個月復(fù)查RHC，以評估PVR變化及治療反應(yīng)；病情波動者需提前復(fù)查。綜合管理還包括康復(fù)治療與心理支持。指南推薦所有患者在病情穩(wěn)定后（WHO功能分級≤III級）參與結(jié)構(gòu)化康復(fù)計劃，包括每周3次、每次30-45分鐘的有氧