抗菌藥物的合理使用二第一頁，共113頁。（優(yōu)選）抗菌藥物的合理使用二第二頁，共113頁。

一、抗菌藥物分類

第三頁，共113頁。按PK/PD分類

可將抗生素分為三類：

1.時間依賴性藥物：包括大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素、林可霉素類；

2.濃度依賴性藥物：包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類、二性霉素B等；

3.與時間有關(guān)但抗菌作用持續(xù)時間較長的抗菌藥物：如阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等。第四頁，共113頁。依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性

時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)

T>MIC主要參數(shù)

AUC/MIC第五頁，共113頁。各類抗菌藥物特點第六頁，共113頁。一、時間依賴性抗菌藥物抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)該類藥在大約4-5倍MIC時殺菌率處于飽和，更高的濃度也不可能產(chǎn)生更高的殺菌作用，且此類藥無PAE或短PAE，故藥物濃度低于MIC時細(xì)菌即快速恢復(fù)生長。所以要求給藥間隔時間中血藥濃度均高于MIC。因而對于半衰期短的藥物需多次給藥方能達(dá)到要求。第七頁，共113頁。β－內(nèi)酰胺類抗生素一、

青霉素類二、

頭孢菌素類三、其它β-內(nèi)酰胺類

第八頁，共113頁。青霉素類分類和代表藥物

類別藥品名稱(別名或商品名)1.窄譜青霉素類：青霉素G鉀(鈉)鹽PenicillinG

Penicillins普魯卡因青霉素芐星青霉素青霉素V2.耐酶青霉素類：苯唑西林Oxacillin(苯唑青霉素、新青Ⅱ)Penicillinase-resistantpenicillins甲氧西林Methicillin（新青Ⅰ）氯唑西林(鄰氯青霉素)、氟氯西林(氟氯青霉素、氟沙星)3.廣譜青霉素:阿莫西林Amoxycillin(羥氨芐青霉素、弗萊莫星、阿莫仙)

Broad-spectrumpenicillins氨芐西林(氨芐青霉素、安比西林)４.抗銅綠假單胞菌青霉素:哌拉西林Piperacillin(氧哌嗪青霉素)Antipseudomonalpenicillins

替卡西林(羧噻吩青霉素)阿洛西林美洛西林５.廣譜青霉素類抗生素氨芐青霉素/青霉烷砜Ampicillin/Sulbactam(優(yōu)立新、舒安西林)

+酶抑制劑:阿莫西林/克拉維酸Amoxycillin/Clavulanate(安滅菌)替卡西林/克拉維酸(特美汀Timentin)

哌拉西林/他唑吧坦（特治星Tazocin）

6.廣譜青霉素+耐酶青霉素阿莫西林/氟氯西林(新滅菌、氟羥西林)

阿莫西林/雙氯青霉素(克菌)

第九頁，共113頁。（一）天然青霉素類

代表青霉素G特點：1．殺菌作用強，毒性小；2．除G+球菌外，對陽性桿菌、陰性球菌及螺旋體效；3．窄譜，對腸道陰性菌無效；4．口服不吸收，對酸不穩(wěn)定，不耐酶；5．約80%金葡菌對其不同程度耐藥；6．有過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者發(fā)生過敏性休克。第十頁，共113頁。（二）耐酶青霉素

包括甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。特點耐酶。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要應(yīng)用于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。第十一頁，共113頁。（三）廣譜青霉素

1．氨基青霉素主要有氨芐西林、阿莫西林特點：（1）對青霉素G敏感菌的作用與青霉素G相似；（2）對G-桿菌作用超過青霉素G（目前耐藥菌多，值得注意）；（3）對腸球菌有效；（4）不耐酶，對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的金葡菌無效；（5）綠膿桿菌和克雷伯桿菌對其天然耐藥。

2．羧基青霉素主要有羧芐西林、替卡西林特點：抗菌譜與氨基青霉素相似，略遜于氨基青霉素，但對銅綠假単胞菌有一定抗菌作用。阿莫西林對各種細(xì)菌的殺菌作用較氨芐青霉素強第十二頁，共113頁。3．磺基青霉素主要有磺芐西林特點：抗菌譜與羧基青霉素相似，但對于綠膿桿菌和金葡菌作用略強于羧芐西林。4．酰脲類青霉素包括呋芐西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林目前認(rèn)為是臨床應(yīng)用最有價值的一類青霉素。特點：（1）抗菌譜廣；（2）抗菌作用強；（3）對青霉素G敏感的細(xì)菌作用與青霉素G相似，對肺炎鏈球菌的作用優(yōu)于青霉素G和氨芐西林；（4）對常見的敏感性G-桿菌作用相似或優(yōu)于氨芐西林；（5）對綠膿桿菌有強大抗菌作用；（6）具有較好的膜穿透作用；（7）與PBP-1、PBP-2及PBP-3均有較強結(jié)合作用；（8）對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，但相對穩(wěn)定性超過其它類青霉素。目前國內(nèi)/省內(nèi)廣泛應(yīng)用的是哌拉西林。（氧哌嗪青霉素）第十三頁，共113頁。復(fù)方制劑

廣譜青霉素類抗生素+酶抑制劑使不耐酶的抗生素的抗菌譜增寬抗菌作用加強第十四頁，共113頁。β－內(nèi)酰胺酶抑制劑

克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑吧坦（與β－內(nèi)酰胺酶結(jié)合與β－內(nèi)酰胺類藥物合用時：拓寬抗菌譜和增強抗菌活性第十五頁，共113頁。

臨床常用復(fù)方制劑

(安美汀，阿莫西林/棒酸):肝毒性

(優(yōu)立新，氨芐西林/舒巴坦)用于：產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、腸球菌屬、流感桿菌等不用于：MRSA、陰溝桿菌、假單胞菌屬感染。(特治星,哌拉西林/他唑巴坦

)(替美汀，替卡西林/棒酸)主要用于：假單胞菌屬和腸桿菌屬的感染第十六頁，共113頁。青霉素類主要不良反應(yīng)

（1）過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.1~10%

過敏性休克發(fā)生迅速，在針頭尚未拔出即可發(fā)生，也可在皮試時出現(xiàn)約半數(shù)病人的癥狀發(fā)生在注射后5min

內(nèi)，注射后20-30min內(nèi)發(fā)生者占90%

個別病例數(shù)小時內(nèi)或連續(xù)用藥的中發(fā)生

需做皮試第十七頁，共113頁。

青霉素類主要不良反應(yīng)

（2）青霉素腦病

青霉素全身用藥劑量過大（極量:500萬u/次）靜脈注射速度過快或有腎衰竭時，

(腦脊液中的青霉素濃度超過8U/ML時)

對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生直接刺激作用出現(xiàn)肌陣攣、驚厥、癲癇、昏迷等反應(yīng)第十八頁，共113頁。青霉素類藥物性質(zhì)比較

特性青霉素類藥物

分類窄譜青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素抗假單胞菌青霉素代表藥物青霉素G苯唑西林阿莫西林哌拉西林抗菌譜球菌

+++++++++G—

桿菌—

—

++假單孢菌——

—+++

耐酶—+++——

耐酸——

+++—

給藥途經(jīng)ivivpoivt1/2(h)0.5-0.70.51.00.6

血腦屏障（炎）可選不可可選可選妊娠期可選可選可選可選皮試做做做做

肝腎毒性++++

“—”表示無作用（+）表示有作用

第十九頁，共113頁。頭孢菌素類屬β-內(nèi)酰胺類抗生素。與青霉素類相比，頭孢菌素類抗生素的抗菌譜廣、對

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高、作用強。因而自60年代以來一直是新抗菌藥物研究開發(fā)的熱點。第二十頁，共113頁。

頭孢菌素分類和代表藥物

1.第一代:頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢氨芐、頭孢唑啉

2.第二代:頭孢呋辛、頭孢克羅

3.第三代:頭孢噻肟鈉、頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢他啶４.第四代頭孢吡肟５.復(fù)方制劑:頭孢哌酮/舒巴坦

第二十一頁，共113頁。

第一代頭孢菌素

（頭孢拉定、頭孢唑林）特點:1．G+抗菌作用強：Ⅰ代>Ⅱ代>III代2．對金葡菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性：Ⅰ代〉Ⅱ代>III代3．對陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定4．對綠膿桿菌與厭氧菌無效5．有不同程度的腎毒性其中，頭孢唑林（先鋒霉素V號）的應(yīng)用價值最高。優(yōu)點：（1）對G-均抗菌活性相對最高；（2）等克分子濃度時血清濃度最高；（3）半衰期最長，約2小時，每日兩次應(yīng)用即可。（其他藥物約1/2小時）；（4）劑量相對應(yīng)用較少。缺點：腎毒性相對較高，但較頭孢II號為低。第二十二頁，共113頁。

第二代頭孢菌素

（頭孢呋辛、頭孢替安）特點:

1．提高了對陰性桿菌β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性2．抗陰性桿菌的活性加強，但不如第三代3．對陽性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代頭孢菌素強，但不如第一代4．對厭氧菌有一定作用，個別品種有較強作用5．對綠膿桿菌，腸球菌無效6．腎毒性比Ⅰ代頭孢菌素低第二十三頁，共113頁。

第三代頭孢菌素

（頭孢哌酮鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟鈉)總特點:

1.對G陰性桿菌的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定2.有強大抗陰性桿菌作用，明顯＞Ⅱ代＞Ⅰ代3.抗菌譜擴大，對銅綠假単胞與厭氧菌有不同程度作用4．對Ｇ+球菌抗菌作用不如Ⅰ代和Ⅱ代5．體內(nèi)分布廣，組織通透較好第二十四頁，共113頁。

第二十五頁，共113頁。

第四代頭孢菌素

（頭孢匹羅、頭孢吡肟）

特點：

IV代特點：1.對G+菌包括產(chǎn)酶金葡菌有較高活性；2.對G-桿菌包括綠膿桿菌相當(dāng)于第三代頭孢；3.穿透細(xì)胞膜能力強；4.對β-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，對ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。第二十六頁，共113頁。

口服頭孢菌素

特點：主要用于輕中度感染臨床上常用的有：一代：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐二代：頭孢呋辛、頭孢克洛三代：頭孢布烯、頭孢克肟

第二十七頁，共113頁。

復(fù)方制劑：

頭孢哌酮/舒巴坦增強頭孢哌酮對葡萄球菌屬、假單胞菌屬、脆弱類桿菌等的活性。第二十八頁，共113頁。

其它β-內(nèi)酰胺類1.

頭霉素類（頭霉烯類）和氧頭霉烯類*頭孢西丁頭孢美(他)唑*拉他頭孢

2.碳青霉烯類:

亞胺硫霉素/西司他丁鈉美洛培南3.單環(huán)β-內(nèi)酰胺氨曲南第二十九頁，共113頁。

1.頭霉素類（頭霉烯類)

(頭孢美唑、頭孢米諾）特點：抗菌活性類似二、三代頭孢廣譜，對G+、G-菌、需氧菌均有較強療效厭氧菌對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對假單孢菌無效口服吸收差,需經(jīng)注射途徑給藥第三十頁，共113頁。3.單環(huán)β-內(nèi)酰胺類:

（氨曲南）

特點：

對G-需氧菌，包括假單孢菌均有效但對G+需氧菌、厭氧菌無活性第三十一頁，共113頁。頭孢及其他β-內(nèi)酰胺藥主要不良反應(yīng)

(1)過敏反應(yīng)，青霉素過敏者中約有20%的人對頭孢菌素有交叉過敏;

應(yīng)用前對青霉素過敏、或有過敏史的人需做皮試

(2)具有腎毒性

(3)出血傾向（抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K）

(4)二重感染第三十二頁，共113頁。

頭孢及其他β-內(nèi)酰胺藥物性質(zhì)比較

類別第一代第二代第三代第四代頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)類代表藥物頭孢拉定頭孢呋辛頭孢他啶頭孢匹羅拉他頭孢伊米配能氨曲南抗菌譜

G++++++++++++—G-桿菌++++++++++++++++++

假單胞菌——++++++—+++++++

厭氧菌———+++++++—β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性+++++++++++++++++—

腎臟毒性+++++++++++

給藥途經(jīng)iv.poiv.poiviviviviv

t1/2(h)1.51.31.8-21.81.8-21.01.6

血腦屏障不可可選可選不可不可可選可選（腦膜炎）

妊娠期可選可選可選可選可選可選可選

皮試做做做做做做做

“—”表示無作用（+）表示有作用第三十三頁，共113頁。

β－內(nèi)酰胺類抗生素總結(jié)

（1）品種多，達(dá)100多種，重癥病人選靜脈給藥，一般選口服

（2）作用于細(xì)胞壁，毒性低,老年、妊婦及嬰幼兒均可使用

（3）抗菌譜從窄到寬（球菌、桿菌、厭氧菌），但對病毒、真菌、軍團菌，彎曲菌，結(jié)核、衣原體、支原體和立克次體無效。（4）半衰期較短（0.5-2小時），治療次數(shù)不宜1-2次/日（頭孢曲松除外）

（5）有過敏性休克，一定要詢問過敏史和做皮試（藥典規(guī)定：青霉素類注射、口服均做）（6）細(xì)菌耐藥性增長，據(jù)統(tǒng)計MRSA、鏈球菌及大腸桿菌、克雷伯、銅綠假單胞菌等為主的ESBL發(fā)展，使

β－內(nèi)酰胺作用受阻第三十四頁，共113頁。

大環(huán)內(nèi)酯類:Macrolides

第一代：紅霉素、琥乙紅霉素(利菌沙)、無味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素、柱晶白霉素(吉他霉素)第二代：羅紅霉素克拉霉素阿奇霉素第三十五頁，共113頁。第一代大環(huán)內(nèi)酯特點:

（1）窄譜，但比青霉素略廣，主要作用于需氧G+菌、

G+球菌、及軍團菌（首選），胎兒彎曲菌，衣原體和支原體等。（2）快速抑菌劑，其血藥濃度低（3）不易透過血腦屏障。（4）紅霉素類：不耐酸，制成腸溶劑型，胃腸道不良反應(yīng)大且生物利用度較低（胃酸中溶解慢）腸溶微球型（5）酯化紅霉素類：具有肝毒性，國內(nèi)外已趣向于不用琥乙紅霉素(利菌沙)、無味紅霉素第三十六頁，共113頁。第二代大環(huán)內(nèi)酯特點:

1.抗菌譜拓寬：淋球菌、弓形體2.抗菌活性有所提高3.

耐酸，口服生物利用度優(yōu)于第一代4.半衰期長，長效。（羅紅霉素：10-13小時，阿奇霉素：24小時）5.組織濃度比血濃度高6.胃腸道不良反應(yīng)低第三十七頁，共113頁。

林可霉素類

（林可霉素、克林霉素）特點:①抗菌譜較紅霉素窄，對大數(shù)G+球菌和某些厭氧菌有抗菌作用，對G-作用差(耐藥)；②骨組織中濃度高，可透過胎盤和有炎癥時血腦屏障，新生兒、孕婦禁用。③可致嚴(yán)重偽膜性腸炎。第三十八頁，共113頁。二、濃度依賴性抗生素影響其療效的主要是藥物的濃度，而與其作用時間關(guān)系不密切。對于此類藥物在一定范圍內(nèi)可通過提高濃度來提高療效，但超出一定范圍可增加對機體的毒性反應(yīng)。對于此類藥物可通過提高峰濃度和藥時曲線下面積與最低抑菌濃度比值來提高臨床療效。其抗菌效果較好，且也有減緩耐藥性產(chǎn)生的作用。第三十九頁，共113頁。

氨基糖苷類:

一代：鏈霉素、新霉素、卡那霉素小諾霉素、西梭霉素、二代：慶大霉素、妥布霉素(泰星)、三代：大觀霉素、阿米卡星、奈替米星四代：依替米星

第四十頁，共113頁。

氨基糖苷類特點:

①以抗G-菌和金葡菌為特點的靜止期殺菌劑，鏈球菌對該類抗生素不敏感。②易出現(xiàn)氨基糖苷鈍化酶，產(chǎn)生耐藥性，同類間交叉耐藥；③

口服不吸收，主要為肌注或靜滴（不能小壺給藥）腎衰時減量;④與青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合，可獲得協(xié)同作用;⑤具有過敏反應(yīng)、腎毒性和耳毒性，有神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用；⑥不過血腦屏障，易過胎盤，孕、哺乳婦、嬰幼兒禁用，兒童慎用。

第四十一頁，共113頁。

耳毒性和腎毒性比較聽力（前庭）功能損害：鏈霉素>慶大霉素>卡那霉素=妥布霉素=阿米卡星=奈替米星平衡（耳蝎）功能損害：鏈霉素=卡那霉素=阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素=奈替米星

腎毒性：卡那霉素>慶大霉素>阿米卡星>妥布霉素=奈替米星

>鏈霉素第四十二頁，共113頁。第三、四代氨基糖苷：總特點：對氨基糖苷鈍化酶較穩(wěn)定阿米卡星（卡那霉素A衍生物）：用于耐慶大霉素和妥布霉素的G-桿菌奈替米星（西梭霉素的衍生物）：對金葡菌和部分G-桿菌優(yōu)于阿米卡星依替米星（慶大霉素的衍生物）：作用與奈替米星相似、安全性低（？）第四十三頁，共113頁。

喹諾酮類Quinolones

第一代:萘啶酸、吡咯酸第二代:吡哌酸第三代:

諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙第四代:

莫西沙星(拜復(fù)樂)、加替沙星（奧維美）第四十四頁，共113頁。

喹諾酮類特點（1）第一代：（萘啶酸）由于作用較弱，副作用大，已淘汰

（2）第二代：（吡哌酸）主要對G-桿菌有效，抗菌活性中等生物利用度低，血濃度及組織濃度低。僅用于尿路及腸道感染。第四十五頁，共113頁。

第三代喹諾酮抗菌活性比較分為四組：抗菌譜第一組：依諾沙星、諾氟沙星第二組：氧氟沙星、左-氧氟沙星結(jié)核分支桿菌第三組：環(huán)丙沙星軍團菌第四組：司帕沙星支原體、沙眼衣原體體外抗菌活性：第四組>第三組>第二組>第一組銅綠假單胞：環(huán)丙沙星>司帕沙星第四十六頁，共113頁。

第四代：莫西沙星、加替沙星

i.

抗葡萄球菌、多重耐藥肺炎球菌、支原體、厭氧菌等方面比環(huán)丙沙星更為有效。

ii.

但不宜用于耐氧氟沙星的葡萄球菌、多重耐藥腸球菌

iii.

無抗結(jié)核分支桿菌作用

iv.

厭氧菌第四十七頁，共113頁。喹諾酮類特點①

廣譜（三、四代）、殺菌劑②

可作為軍團菌，衣原體和支原體，分枝桿菌等感染的次選藥物；部分品種具有抗結(jié)核菌作用③

不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響。與其他類無交叉耐藥④

抑制γ-氨酪酸(GABA)的作用可誘發(fā)癲癇；⑤

可產(chǎn)生結(jié)晶尿，在堿性尿中更易發(fā)生（多喝水）；⑥

大劑量或長期應(yīng)用易致肝損害；⑦

影響軟骨發(fā)育、關(guān)節(jié)痛，故十八歲以下兒童、孕婦慎用（禁用）；還會引起腱鞘炎、肌腱斷裂⑧

有些藥物可升高茶鹼血濃度（環(huán)丙沙星等）。第四十八頁，共113頁。喹諾酮類不良反應(yīng)①影響軟骨發(fā)育、關(guān)節(jié)痛，故十八歲以下兒童、孕婦慎用（禁用）；②

可延長Q-T間期，引起心律失常。司帕沙星、莫西沙星（格帕沙星已撤出市場）③抑制γ-氨酪酸(GABA)的作用可誘發(fā)癲癇（特別與NSAID合用）；④大劑量或長期應(yīng)用易致肝、腎損害；⑤

引起跟腱炎⑥

引起光敏性⑦

可產(chǎn)生結(jié)晶尿，在堿性尿中更易發(fā)生（多喝水）；第四十九頁，共113頁。

臨床應(yīng)用1、泌尿生殖系統(tǒng)感染（1）：尿路感染（諾氟沙星）（2）：前列腺炎：有效率54-68%（司帕沙星、左-氧氟沙星）（3）：性傳播疾?。毫芮蚓鸵略w的混合感染2、胃腸道感染：G-桿菌：沙門菌、志賀菌、弧菌、大腸桿菌（氧氟沙星、左-氧氟沙星）3、呼吸系統(tǒng)感染：嗜血桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞等，對鏈球菌、肺炎球菌、厭氧菌等略差。（環(huán)丙沙星、左-氧氟沙星）4、皮膚軟組織感染：下肢糖尿病蜂窩組織炎或壞疽5、眼科感染6、重癥或難治性感染第五十頁，共113頁。三、與時間有關(guān)但抗菌活性時間較長的抗菌藥物

時間依賴PAE或T1/2較長屬于該類的藥物有：碳青霉烯類萬古霉素類林可霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類有PAE，可以在治療間隔的時間內(nèi)血藥濃度低于MIC。第五十一頁，共113頁。碳青霉烯類抗生素的分類第1類碳青霉烯類適用于剛?cè)朐焊腥净颊叩脑缙谥委熆辜賳伟锾m陰性桿菌活性低第2類碳青霉烯類適用于院內(nèi)獲得性感染具有抗假單胞菌和不動桿菌活性第3類碳青霉烯類具有抗MRSA的活性厄他培南亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南多利培南

(研究階段)CS-023

(研究階段)第五十二頁，共113頁。

2.碳青霉烯類:

（亞胺硫霉素/西司他丁鈉(泰能)、

美洛培南）特點：①

更廣譜，更高效

對G+、G-菌、需氧菌、厭氧菌、多重耐藥菌均有強大作用②

對β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定③

對假單孢菌有效；第五十三頁，共113頁。特點1.易進入細(xì)菌外膜，具有特殊通道，對敏感菌不存在外膜屏障。2.具有極強的PBPs親合力和極強的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性。3.廣譜高效快速殺菌。4.明顯的抗生素后效應(yīng)（PAE）。5.與β-內(nèi)酰胺類無交叉耐藥性。第五十四頁，共113頁。糖肽類

（去甲）萬古霉素、替考拉寧

對G+球菌和桿菌均有強大作用對耐MRSA菌也有效具有耳毒性和腎毒性僅用于嚴(yán)重G+菌感染替考拉寧：耳腎毒性比萬古霉素小，半衰期長，可一天一次給藥。第五十五頁，共113頁。

其他抗生素類四環(huán)素類:（四環(huán)素、美滿霉素、強力霉素）

致牙齒黃染，骨骼發(fā)育不良學(xué)齡前兒童、妊娠婦、哺乳婦女禁用。氯霉素:廣譜，血腦屏障通透性好可引起粒細(xì)胞減少、新生兒灰嬰綜合征等第五十六頁，共113頁。利奈唑胺linezolid新型惡唑烷酮類抗菌劑(商品名：Zyvox)細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制劑口服生物利用度可達(dá)100%應(yīng)用：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染具有單胺氧化酶抑制劑之作用,如與腎上腺素類藥物同服,可引起可逆性血壓增高不良反應(yīng)：血小板減少癥，可逆性的骨髓抑制神經(jīng)病變，肝、腎損傷第五十七頁，共113頁。

硝咪唑類抗菌藥

（甲硝唑、替硝唑）

對G+及G-厭氧菌具有強大殺菌作用

(包括破傷風(fēng)桿菌)，對一些原蟲也有活性對需氧菌無效孕婦禁用，哺乳婦：至少停3-5天后可用替硝唑:對脆弱類桿菌及梭狀芽胞桿菌屬比甲硝唑強，T1/2為12-14h，至少停5-7天后可用同時避免飲酒。第五十八頁，共113頁。

磺胺類抗菌藥特點：廣譜:對G+、G-

菌均有抗菌作用，肝、腎損害和周圍神經(jīng)炎，致畸，孕婦、過敏者禁用；腎功能不全時應(yīng)減量。已少用1.磺胺嘧啶(SD):為流腦的首選藥物。2.磺胺甲基異惡唑:抗菌作用較SD強，應(yīng)多喝水避免結(jié)晶尿析出。3.復(fù)方新諾明:磺胺甲基異惡唑+甲氧卞氨嘧啶(TMP)第五十九頁，共113頁。

磷霉素類

全合成抗生素,作用于細(xì)胞壁。結(jié)構(gòu)簡單,分子量小廣譜,體內(nèi)分布廣,不良反應(yīng)少。活性低于β-內(nèi)酰胺類,但對其過敏者可采用此藥。高劑量用于嚴(yán)重感染、肝腎功能不良者。與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，并可減少不良反應(yīng)第六十頁，共113頁。根據(jù)PK/PD原則制定給藥方案已知藥物的PD參數(shù)和藥物對細(xì)菌的MIC值藥物參數(shù)給藥次數(shù)β內(nèi)酰胺類血藥濃度超過MIC的時間至少為2次給藥間期的50%，以使T＞MIC的時間盡可能的長1日多次給藥大環(huán)內(nèi)酯類（不包括阿奇霉素）治療敏感性較差的細(xì)菌感染時應(yīng)使血藥濃度持續(xù)高于MIC多次給藥阿奇霉素、四環(huán)素類及糖肽類應(yīng)使AUC24/MIC≥75。由于本類藥物有較長的抗生素后效應(yīng)（PAE）每日給藥1-2次。無需持續(xù)靜脈滴注氨基糖苷類應(yīng)使Cmax/MIC≥101日1次給藥氟喹諾酮類治療嚴(yán)重感染時應(yīng)AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥10；治療肺炎鏈球菌肺炎時AUC24/MIC應(yīng)為25-63每日給藥次數(shù)不宜多第六十一頁，共113頁。

內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法A.頭孢唑啉B.頭孢唑啉C.頭孢唑啉2gIV小壺入2g+0.9%NS100mlIV1h2g+0.9%NS500mliv滴濃度時間間隔時間:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(對半衰期長的)第六十二頁，共113頁。二、抗菌素不合理使用的現(xiàn)狀第六十三頁，共113頁。(1)病毒感染；

(2)病因或發(fā)熱原因不明；

(3)局部應(yīng)用；

(4)抗菌藥物劑量過大或過小以及療程過短或過長；

(5)常規(guī)使用廣譜抗菌藥物。

第六十四頁，共113頁。這些不合理應(yīng)用和濫用而導(dǎo)致了：

細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性下降，療效差；

藥源性疾病日趨增多；耐藥菌株增多，耐藥性增加；將最終導(dǎo)致“無藥可用”。第六十五頁，共113頁。三、抗菌藥物合理應(yīng)用的目的第六十六頁，共113頁。

減少細(xì)菌耐藥性

保障患者用藥安全

降低醫(yī)藥費用

提高感染的抗菌治療水平第六十七頁，共113頁。第六十八頁，共113頁。四、抗菌藥物合理應(yīng)用

第六十九頁，共113頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第七十頁，共113頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則

一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂第七十一頁，共113頁。

治療方案制訂原則（一）

（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。

（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。

重癥感染抗菌和藥物不易達(dá)到的部位的感染

（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）：高限

單純性下尿路感染時：低限

（三）給藥途徑：輕癥感染：口服

重癥感染：靜脈給藥好轉(zhuǎn)口服

應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。

（四）給藥次數(shù)：

根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥

青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素等：應(yīng)一日多次給藥

氟喹諾酮類、氨基糖苷類等：一日給藥一次

（五）療程：普通感染用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時

以藥品說明書為準(zhǔn)

第七十二頁，共113頁。

治療方案制訂原則（二）

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：

（1）病危需搶救而原因不明的感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

（3）單一抗菌藥物不能控制的重癥感染(敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等)

（4）需長期用藥。如結(jié)核病、深部真菌病。

（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少

第七十三頁，共113頁。

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、內(nèi)科和兒科：基本不用通常不易常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

第七十四頁，共113頁。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥：1、清潔手術(shù)：原則上不用，僅在下列情況下可考慮預(yù)防用藥（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果的，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入，永久性心臟起搏器放置，人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

第七十五頁，共113頁。

清潔-污染手術(shù)：

上下呼吸道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官，如鏡口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。第七十六頁，共113頁。污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第七十七頁，共113頁。怎樣選擇預(yù)防用抗生素？第七十八頁，共113頁?！飸?yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）第七十九頁，共113頁。★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）第八十頁，共113頁。各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)腹外疝外科

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定第八十一頁，共113頁。經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體的骨科手術(shù)(包凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛；頭孢曲松括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌金屬關(guān)節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌孢呋辛；頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

第八十二頁，共113頁。胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮/舒巴坦；

(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑第八十三頁，共113頁。什么時候開始用藥？第八十四頁，共113頁。預(yù)防用藥時機★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天第八十五頁，共113頁。應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥，30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)時間超過3小時，或失血量大于1500ml,則在術(shù)中追加用藥1次。使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥

抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。第八十六頁，共113頁。衛(wèi)生部

2009《38號文件》以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制第八十七頁，共113頁。一.常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)

）第一、二代頭孢菌素，曲松一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，曲松第八十八頁，共113頁。手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素肝膽手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，哌酮，哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟,曲松＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦科手術(shù)剖腹產(chǎn)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及陰道)第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥

)注意：對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林,氨曲南;如果進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬古霉素預(yù)防感染。第八十九頁，共113頁。

肝、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

總原則：減量使用肝功能減退時避免使用：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物（由肝臟清除）腎功能減退時避免使用：氨基糖苷類（由腎臟排泄）

第九十頁，共113頁。新生兒、兒童抗菌藥物的應(yīng)用總原則：肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差應(yīng)減量，并個體化用藥（日齡、月齡）。第九十一頁，共113頁。

1.氯霉素：灰嬰綜合征，骨髓抑制，避免應(yīng)用

2.氨基糖苷類抗生素：耳、腎毒性，應(yīng)盡量避免應(yīng)用

3.磺胺類藥和呋喃類：腦性核黃疸及溶血性貧血，避免應(yīng)用。

4.四環(huán)素類抗生素：牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。

5.喹諾酮類抗菌藥：影響骨骼發(fā)育，避免用于18歲以下兒童

6.青霉素類、頭孢菌素類：防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生，減量應(yīng)用

第九十二頁，共113頁。

老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退

應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。腎毒性大藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用：氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等第九十三頁，共113頁。妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用

1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用：避免應(yīng)用四環(huán)素類、喹諾酮類等

2.對母體和胎兒均有毒性作用者：避免應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等3.藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者：可選用青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類

第九十四頁，共113頁?？刮⑸锼幵谌焉锲趹?yīng)用時的危險性分類

FDA分類

抗微生物藥

A.在孕婦中研究證實無危險性

B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性

青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑紅霉素阿奇霉素克林霉素

兩性霉素B

甲硝唑呋喃妥因

C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性

氯霉素克拉霉素萬古霉素

氟康唑磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺

D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多

氨基糖苷類四環(huán)素類

X.對人類致畸，危險性大于受益

利巴韋林

A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。

第九十五頁，共113頁。哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。

第九十六頁，共113頁?？咕幬锱R床應(yīng)用的管理

抗菌藥物實行分級管理（三級）1．非限制使用：安全、有效，細(xì)菌耐藥性小，價格較低2．限制使用：療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯、易產(chǎn)生耐藥、藥品價格昂貴。新上市的抗菌藥物：療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者第九十七頁，共113頁。非限制使用類：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響小、價格相對較低的抗菌藥物。青、普青林可、克林苯唑、氯唑磷阿莫、氨芐SMZ-TMP哌拉甲硝唑頭孢唑啉、拉定呋喃妥因、唑酮一代、二代口服黃連素呋辛、替安制霉菌素紅乙酰螺旋、麥迪、交沙共35種第九十八頁，共113頁。限制使用類與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。美洛、阿洛西林氟喹諾酮酶抑制劑復(fù)合劑替哨唑、奧硝唑注射頭霉素類（西丁、美唑）抗結(jié)核藥三代頭孢注射、口服兩性B氨基苷類（除依替米星）氟康唑羅紅、阿齊、克拉伊曲康唑口服磷霉素氨丁三醇特比奈芬

共74種第九十九頁，共113頁。特殊使用類不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效安全性任