心臟驟停復(fù)蘇后護(hù)理查房記錄一、疾病介紹心臟驟停是指心臟射血功能突然終止，造成全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止和意識(shí)喪失。心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10秒左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，如能及時(shí)救治可挽救患者生命，若延誤治療則可能導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。心臟驟停復(fù)蘇后，患者病情仍不穩(wěn)定，需要密切監(jiān)測(cè)和精心護(hù)理，以預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，58歲，因“心臟驟停復(fù)蘇后2天”入院?；颊?天前在家中突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，家屬立即撥打120急救電話。急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，患者無自主呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，包括胸外按壓、氣管插管、球囊輔助呼吸等措施，同時(shí)給予腎上腺素靜脈推注。經(jīng)過約15分鐘的搶救，患者恢復(fù)自主心律，但仍處于昏迷狀態(tài)，隨后被送至我院急診科。入院時(shí)查體：體溫36.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分（機(jī)械通氣輔助），血壓95/60mmHg。血?dú)夥治鍪荆簆H7.30，PaCO?35mmHg，PaO?80mmHg，BE-6mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/ml，肌紅蛋白250ng/ml，肌鈣蛋白I3.0ng/ml。心電圖示：竇性心律，ST段未見明顯抬高或壓低。頭顱CT未見明顯急性出血或梗死灶?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍治療，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時(shí)10-11mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。三、護(hù)理評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)患者目前處于淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分7分（睜眼2分，語言1分，運(yùn)動(dòng)4分），對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)，無自主睜眼和語言反應(yīng)。（二）生命體征體溫：37.8℃，近24小時(shí)波動(dòng)在37.5-38.2℃之間，考慮存在輕度炎癥反應(yīng)。脈搏：92次/分，律齊，無明顯心律失常。呼吸：機(jī)械通氣輔助呼吸，呼吸頻率18次/分，潮氣量500ml，吸入氧濃度40%，血?dú)夥治龌貓?bào)：pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?95mmHg，BE-2mmol/L，呼吸功能較入院時(shí)有所改善。血壓：105/70mmHg，目前使用多巴胺微量泵入維持血壓，劑量為5μg/（kg?min）。（三）循環(huán)系統(tǒng)心率92次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。中心靜脈壓（CVP）8cmH?O。24小時(shí)尿量約1500ml，尿色淡黃，尿比重1.015。（四）神經(jīng)系統(tǒng)雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。四肢肌力約2級(jí)，肌張力正常，生理反射減弱，病理反射未引出。（五）皮膚黏膜全身皮膚完整，無壓瘡、出血點(diǎn)及皮疹?？谇火つ駶?rùn)，無潰瘍及出血。氣管插管固定妥善，口腔護(hù)理每日4次，口腔內(nèi)未見分泌物殘留。（六）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，較入院時(shí)有所下降，提示炎癥反應(yīng)得到一定控制。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。電解質(zhì)：血鉀4.2mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯100mmol/L，均正常。血糖：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L，血糖控制尚可。（七）輔助檢查床邊胸片示：雙肺紋理稍增粗，未見明顯實(shí)變影，氣管插管位置正確。心電圖示：竇性心律，心率90次/分，未見明顯ST-T改變。四、護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：腦功能障礙，與心臟驟停導(dǎo)致腦缺血缺氧有關(guān)。氣體交換受損：與機(jī)械通氣、呼吸功能未完全恢復(fù)有關(guān)。組織灌注不足風(fēng)險(xiǎn)：與循環(huán)功能不穩(wěn)定、血管活性藥物使用有關(guān)。體溫過高：與炎癥反應(yīng)有關(guān)。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與患者昏迷、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與患者不能自主進(jìn)食有關(guān)。焦慮（家屬）：與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）病情監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化，每小時(shí)記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每2小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，觀察患者對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、睜眼情況及語言反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，并記錄降溫效果。觀察尿量變化，每小時(shí)記錄尿量，維持尿量在0.5ml/（kg?h）以上，如尿量減少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整補(bǔ)液量和血管活性藥物劑量。定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血常?guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療和護(hù)理方案。（二）呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，每2小時(shí)翻身、叩背一次，促進(jìn)痰液排出。妥善固定氣管插管，每班測(cè)量氣管插管外露長(zhǎng)度，防止脫管或插管過深。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，吸痰前后給予高濃度氧氣吸入，防止缺氧。做好人工氣道濕化，根據(jù)患者情況調(diào)整濕化器溫度和濕度，保持氣道濕潤(rùn)，防止痰液黏稠結(jié)痂。觀察呼吸頻率、節(jié)律、潮氣量、氣道壓力等參數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（三）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理維持靜脈通路通暢，保證藥物和液體的順利輸入。根據(jù)患者血壓、CVP等指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，避免補(bǔ)液過多或過少。密切觀察血管活性藥物的療效和不良反應(yīng)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物劑量和輸注速度，防止血壓波動(dòng)過大。觀察四肢末梢循環(huán)情況，包括皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（四）體溫管理當(dāng)患者體溫超過38.5℃時(shí)，采用冰袋、冰毯等物理降溫措施，將體溫控制在36-37℃之間。降溫過程中密切觀察患者生命體征變化，防止體溫過低引起心律失常等并發(fā)癥。及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。（五）皮膚護(hù)理每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚損傷。保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑，及時(shí)更換污染的床單和衣物。評(píng)估患者皮膚情況，重點(diǎn)觀察骨隆突處皮膚有無發(fā)紅、破損等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。給予氣墊床使用，減輕局部壓力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（六）營(yíng)養(yǎng)支持患者目前不能自主進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，選擇合適的鼻飼液，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。鼻飼前檢查胃管位置，確認(rèn)在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時(shí)抬高床頭30-45°，防止反流和誤吸。每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，鼻飼后維持床頭抬高30-45°30分鐘。觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整鼻飼液的種類和量。（七）心理護(hù)理主動(dòng)與家屬溝通，向家屬介紹患者的病情、治療方案和護(hù)理措施，讓家屬了解患者的情況，減輕家屬的焦慮情緒。耐心傾聽家屬的訴說，解答家屬的疑問，給予家屬心理支持和安慰。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助翻身、擦身等，增強(qiáng)家屬的信心和責(zé)任感。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因心臟驟停復(fù)蘇后入院，目前處于淺昏迷狀態(tài)，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，但仍存在腦功能障礙、氣體交換受損、組織灌注不足等風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者呼吸功能較入院時(shí)有所改善，炎癥反應(yīng)得到一定控制，循環(huán)功能基本穩(wěn)定。在后續(xù)護(hù)理中，需繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理、皮膚護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)機(jī)械通氣輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，逐步降低吸入氧濃度和呼吸頻率，評(píng)估脫機(jī)指征。維持多巴胺靜脈泵入，根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量，逐漸減少藥物用量，直至停用。給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、抗感染等藥物治療，遵醫(yī)囑按時(shí)按量給藥。繼續(xù)鼻飼營(yíng)