2025年度病歷書寫基本規(guī)范試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門急診病歷記錄應(yīng)在患者就診后（）內(nèi)完成。A.10分鐘B.30分鐘C.1小時D.2小時2.住院病歷中，首次病程記錄完成的時限是患者入院后（）。A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時4.下列哪項屬于客觀病歷資料？（）A.病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.體溫單D.疑難病例討論記錄5.電子病歷系統(tǒng)中，修改已歸檔病歷需經(jīng)（）批準(zhǔn)。A.主管醫(yī)師B.科主任C.醫(yī)務(wù)部門D.患者本人6.患者身份標(biāo)識應(yīng)至少包含（）。A.姓名、年齡B.姓名、住院號C.姓名、性別D.姓名、聯(lián)系方式7.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.第一助手，24小時B.術(shù)者，24小時C.術(shù)者，48小時D.住院醫(yī)師，24小時8.新生兒病歷中，“Apgar評分”應(yīng)在（）記錄。A.入院記錄B.分娩記錄C.新生兒科會診記錄D.出院記錄9.中醫(yī)病歷中，“舌象”“脈象”屬于（）內(nèi)容。A.主訴B.現(xiàn)病史C.中醫(yī)四診D.既往史10.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.3天B.5天C.7天D.10天二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括（）。A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整2.需由患者或其法定代理人簽署的醫(yī)療文書包括（）。A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查同意書D.病危（重）通知書E.會診記錄3.住院病歷中，屬于“主觀資料（S）”的是（）。A.患者主訴B.現(xiàn)病史描述C.體格檢查結(jié)果D.實驗室檢查報告E.醫(yī)生分析意見4.電子病歷的基本要求包括（）。A.嚴格身份認證B.防篡改C.可追溯D.完全替代手寫病歷E.長期保存5.下列關(guān)于病歷簽名的說法，正確的是（）。A.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名B.進修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)備案后可獨立簽名C.上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名左側(cè)D.電子簽名需符合《電子簽名法》要求E.未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得在病歷中簽名三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.門急診病歷中，主訴可使用“患者自述”“家屬代訴”等表述。（）2.病程記錄中，上級醫(yī)師查房記錄需注明醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（）3.電子病歷歸檔后，任何情況下均不得修改。（）4.患者拒絕簽署知情同意書時，需在病歷中記錄拒絕理由并由患者或其代理人簽名。（）5.中醫(yī)病歷中，“辨證分析”需結(jié)合四診資料，明確中醫(yī)病名、證型及依據(jù)。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述入院記錄的內(nèi)容結(jié)構(gòu)（需列出至少8項核心內(nèi)容）。2.列舉5項需在知情同意書中明確告知患者的內(nèi)容。3.電子病歷修改時需遵循的“三查七對”原則具體指什么？五、案例分析題（共31分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診就診。急診醫(yī)師李某接診后，未記錄主訴，僅寫“胸痛待查”；查體時漏記血壓值；搶救記錄由實習(xí)醫(yī)生王某代筆，未注明補記時間；患者轉(zhuǎn)住院后，急診病歷未及時歸檔，3日后才由護士補錄電子系統(tǒng)。問題：指出本案例中違反病歷書寫規(guī)范的具體行為，并說明依據(jù)。案例2（11分）：住院患者陳某，女，42歲，因“子宮肌瘤”擬行手術(shù)治療。住院醫(yī)師趙某書寫首次病程記錄時，未分析鑒別診斷；上級醫(yī)師劉某未在24小時內(nèi)審核簽名；手術(shù)記錄由第一助手張某書寫，術(shù)者未簽名；術(shù)后3天，趙某發(fā)現(xiàn)電子病歷中“手術(shù)方式”誤寫為“子宮切除術(shù)”（實際為“肌瘤剔除術(shù)”），直接修改了原記錄，未保留修改痕跡。問題：分析案例中存在的病歷書寫錯誤，并列出整改措施。案例3（10分）：患者王某，男，78歲，因“肺部感染”死亡。死亡記錄由住院醫(yī)師孫某在患者死亡后第8天完成；死亡病例討論記錄僅有管床醫(yī)師發(fā)言，未記錄科主任意見；家屬要求復(fù)印病歷時，醫(yī)院以“病歷未歸檔”為由拒絕提供客觀病歷資料。問題：指出案例中的違規(guī)點，并說明正確做法。答案一、單項選擇題1.B（門急診病歷應(yīng)在接診后30分鐘內(nèi)完成）2.B（首次病程記錄需入院8小時內(nèi)完成）3.C（搶救記錄需6小時內(nèi)補記）4.C（體溫單屬于客觀資料，其余為主觀分析）5.C（修改歸檔病歷需醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)）6.B（患者身份標(biāo)識至少包括姓名、住院號）7.B（手術(shù)記錄由術(shù)者術(shù)后24小時內(nèi)完成）8.B（Apgar評分記錄在分娩記錄中）9.C（舌象、脈象屬中醫(yī)四診內(nèi)容）10.C（死亡病例討論需7天內(nèi)完成）二、多項選擇題1.ABCDE（客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整均為基本原則）2.ABCD（會診記錄無需患者簽署）3.ABE（主訴、現(xiàn)病史、醫(yī)生分析為主觀資料，檢查結(jié)果為客觀）4.ABCE（電子病歷不要求完全替代手寫）5.ABDE（上級醫(yī)師簽名應(yīng)在右側(cè)，下級在左側(cè)）三、判斷題1.×（主訴應(yīng)記錄患者或家屬的具體描述，不可用“自述”等模糊表述）2.√（需注明姓名及職稱）3.×（特殊情況下可修改，但需留痕并經(jīng)批準(zhǔn)）4.√（需記錄拒絕理由并簽名）5.√（辨證分析需結(jié)合四診明確病名、證型）四、簡答題1.入院記錄的內(nèi)容結(jié)構(gòu)：①一般項目（姓名、性別、年齡等）；②主訴；③現(xiàn)病史（起病情況、主要癥狀特點等）；④既往史（包括既往疾病史、手術(shù)史等）；⑤個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史；⑥體格檢查（生命體征、全身各系統(tǒng)檢查）；⑦輔助檢查結(jié)果（入院前已做的檢查）；⑧初步診斷；⑨醫(yī)師簽名。（答出8項即可）2.知情同意書需明確告知的內(nèi)容：①患者病情；②醫(yī)療措施的性質(zhì)、作用、風(fēng)險；③替代醫(yī)療方案及優(yōu)缺點；④可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果；⑤患者需配合的事項。（其他合理內(nèi)容如費用、預(yù)后等亦可）3.電子病歷修改的“三查七對”：三查指操作前查、操作中查、操作后查；七對指對患者姓名、住院號、診斷、操作時間、修改內(nèi)容、修改人、審核人。五、案例分析題案例1違規(guī)行為及依據(jù)：①未記錄主訴：違反《病歷書寫基本規(guī)范》門急診病歷需包含主訴的要求（主訴是患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間）。②漏記血壓值：查體需記錄生命體征（血壓屬于生命體征），漏記違反“準(zhǔn)確、完整”原則。③實習(xí)醫(yī)生代筆搶救記錄：搶救記錄需由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)生無獨立書寫資格（需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名）。④未注明補記時間：搶救記錄補記需注明“補記時間”及“搶救結(jié)束時間”。⑤急診病歷3日后歸檔：門急診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時歸檔（通常不超過24小時）。案例2錯誤及整改措施：①首次病程未分析鑒別診斷：違反“首次病程需包含鑒別診斷”的要求，應(yīng)補充相關(guān)疾病的鑒別要點（如子宮腺肌病、卵巢腫瘤等）。②上級醫(yī)師未24小時內(nèi)審核：首次病程需上級醫(yī)師24小時內(nèi)審核簽名，應(yīng)聯(lián)系劉某補簽并注明審核時間。③手術(shù)記錄無術(shù)者簽名：手術(shù)記錄必須由術(shù)者簽名（第一助手書寫時需術(shù)者審核簽名），需聯(lián)系術(shù)者補簽。④電子病歷直接修改未留痕：電子病歷修改需保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時間、修改人及修改理由，應(yīng)恢復(fù)原記錄并按規(guī)范修改。案例3